大内科巡诊心内科

病历摘要：

岳**男73岁主因“间断胸闷6月”于-06-:26入院。

患者6月前受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘稠痰，伴活动时胸闷，双下肢水肿，医院就诊，诊断为“肺部感染、间质性肺炎、双侧胸腔积液、心包积液、肺气肿、心功能不全”。行胸腔穿刺术抽出胸水ml，具体不详，并予抗感染、平喘及利尿剂治疗，患者胸闷好转。1月前再次出现胸闷、下肢水肿，程度加重，行走米及大声说话后易感胸闷、气短，无咳嗽、咳痰,无夜间阵发性呼吸困难，再次医院住院，诊断“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病失代偿期、心功能不全、胸腔积液、低钾血症”，予以抗感染、利尿、补钾等治疗后出院。出院后患者仍活动时胸闷、气急，为进一步诊治收入我科。

既往：近1月来四肢末梢烧灼感。否认冠心病、高血压、糖尿病、肾功能不全、脑出血、脑梗塞、消化性溃疡、青光眼等病史，否认重大外伤及手术史。否认肝炎及结核等传染病史。吸烟史50年，20支/天，戒烟6个月。饮酒史40余年，戒10年。

查体：体温35.9℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压/60mmHg，贫血貌,颈静脉无怒张双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，叩诊心界不大，心率76次/分，心律齐，心音有力，无异常附加音，A2P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿。

初步诊断：胸闷原因待查：心功能不全？慢性阻塞性肺疾病？贫血

辅助检查：

入院心电图：窦性心律，心率82次/分，r波增长不良（V2-V4），ST-T改变。

动态心电图：1.主导节律为窦性。总心搏次，平均心室率83次/min。最快心室率次/min，见于7时03分；最慢心室率69次/min，见于19时51分。2.房性早搏总数次：成对早搏有98对；房速共有阵，有个心搏组成；最长房速心率是：次/分，见于18时27分，有12个心搏组成；3.多源室性早搏总数12次；4.ST段改变

超声心动图：双房扩大（LA：58×51mm，RA：53×43mm），左、右室内径测值正常范围，室间隔、左室游离壁、右室前壁、右室心尖部轻度增厚，运动尚协调。各瓣膜形态、结构未见明显改变。大动脉关系、内径正常。心包腔未见异常。静息状态下心肌受累性疾病，双房扩大，二、三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，肺动脉高压（轻度），估测肺动脉收缩压46mmHg。

腹部超声：肝多发囊肿，肝内多发钙化灶，左肾多发囊肿，胆囊、胰腺、脾脏、右肾未见明显异常。下肢静脉超声：未见明显异常。

胸片：两侧胸廓对称，两肺纹理粗重紊乱，呈网格样改变，双侧肺门不大，心影大小形态未见异常，纵隔无增宽，双侧心肋膈角未见异常，膈面光滑。肺功能：VCmax:92%，FVCex：91%，FEV1/FVCex%：92，TLCO：65%↓，RV-He：%，TLC-He：%，RV/TLC-He%：42↑.

肌电图：1、MCV：左正中神经运动传导潜伏期延长、速度减慢。左尺神经、右腓总神经运动传导速度减慢。2、SCV：左正中神经、左尺神经、右腓肠神经感觉传导速度均减慢3、EMG：所检肌肉未见特征性改变

化验检查：

常规检查

全血细胞分析：白细胞:4.98×10^9/L;中性粒细胞百分比:66.1%;红细胞:3.36×10^12/L↓;血红蛋白:g/L↓;红细胞压积:0.;血小板:×10^9/L;网织红细胞百分比:0.72%;网织红细胞绝对值:0.×10^12/L;

便常规+潜血：潜血试验(免疫法):阴性;

尿常规+尿沉渣：尿比重:1.;尿PH值:6.0;尿蛋白:阴性(-);尿微量白蛋白:5.80mg/L;

生化检查钾:4.92mmol/L;钠:.8mmol/L↓;氯:.5mmol/L;尿素:10.8mmol/L↑;肌酐:84.5umol/L;葡萄糖:4.66mmol/L;谷丙转氨酶:16.7IU/L;谷草转氨酶:23.1IU/L;总蛋白:56.70g/L↓;白蛋白:39.50g/L↓;总胆红素:11.9umol/L;直接胆红素:2.4umol/L;白球比:2.3;甘油三酯:0.71mmol/L;总胆固醇:3.50mmol/L;高密度胆固醇:0.85mmol/L;低密度胆固醇:1.57mmol/L;超敏C反应蛋白:5.85mg/L↑;肌酸激酶:.7IU/L;肌酸激酶MB同工酶:15.2IU/L;乳酸脱氢酶:.3IU/L;血同型半胱氨酸:29.30umol/L↑;

血气分析(-6-12)：pH:7.43;pCO2:34mmHgpO2:mmHgHCO3-:22.7mmol/LPAaO2未测出。乳酸0.6mmol/L

NTpBNP:ng/L↑，MYO.5ng/L，cTnI0.00ng/mL；

尿蛋白定量：24小时尿量:ml;24h尿蛋白定量:0.02g/24h;

血液系统相关化验检查

蛋白电泳：白蛋白(电泳):58.2%↓;α1球蛋白:5.8%↑;α2-球蛋白:11.5%↑;β-球蛋白:10.6%;γ-球蛋白:13.9%;

铁代谢检查：转铁蛋白:2.51g/L;总铁结合力:51.4umol/L;不饱和铁结合力:44.60umol/L;铁饱和度:13.2%↓;血清铁:6.80umol/L↓;血清铁蛋白:.11ng/mL;叶酸:5.57ng/mL;维生素B12:pg/mL;

凝血六项：D-二聚体:ug/L;纤维蛋白原降解产物:5.0mg/L，余正常;

炎症及风湿免疫指标

C反应蛋白（快速）:7.00mg/L;血沉:9mm/h;

抗核抗体:阴性;中性粒细胞胞浆抗体核周型:阴性;中性粒细胞胞浆抗体胞浆型:阴性。ASO+类风湿：免疫球蛋白G:.00mg/dL↓;免疫球蛋白A:70.40mg/dL↓;免疫球

蛋白M:54.50mg/dL;补体C3:50.00mg/dL↓;补体C4:10.20mg/dL↓;抗链球菌溶血素O:85.2;类风湿因子:20.0IU/mL;

内分泌、代谢、感染相关检查