生命不息,挑战不止A型主动脉夹层病例

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主动脉是人体循环动脉的主干，故称主动脉，也是全身最大的动脉。主动脉是人体内最粗大的动脉管，从心脏的左心室发出，向上向右再向下略呈弓状，主动脉是向全身各部输送血液的主要导管。人体主动脉是由内膜，中层弹力膜和外膜构成，正常情况下这三层是紧密贴合在一起的。由此可见，除开心脏本身的结构性病变，主动脉病变也会极大的影响到人体的正常运转。

主动脉解剖示意图

“夹层”何处不相逢，医院心脏大血管外科又迎来了新的挑战。主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，形成假腔，血液在假腔中流动并挤压真腔。而急性主动脉夹层是心血管外科最危急的复杂重症，StanfordA型主动脉夹层发病48小时内，每延长1小时病死率会增加百分之一，未经手术治疗的患者2天之内的病死率高达50％，最主要的死亡原因是主动脉破裂和重要脏器供血障碍导致的功能衰竭。因此，急性主动脉夹层的早期诊断和紧急手术治疗是降低手术前病死率的关键因素。

升主动脉血肿

患者为一名外地来院就诊的71岁老年女性，诉入院前喉痛2+天，胸背部突发疼痛1+天，医院行CT检查示升主动脉血肿（未见报告），医院进一步治疗，我院急诊行全主动脉平扫及CTA示升主动脉壁内血肿（新鲜），急诊以“升主动脉壁内血肿”收入我科，患者伴高血压病史7+年。完善相关检查后，明确诊断为：1.主动脉夹层：DebakeyII型，2.升主动脉扩张，3.主动脉广泛壁内血肿，4.右侧头臂干壁内血肿，5.心功能不全等。面对患者的危急情况，周洋主任表示为防止急性A型夹层（累及升主动脉）破裂或恶化，应尽早手术治疗。

周洋主任及其助手精细的手术操作

A型夹层需在体外循环下进行，手术的关键是找到内膜破口位置，明确夹层远端流出道情况，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。综合考虑后，在周洋主任的带领下，体外循环，麻醉科，手术室护理各级团队的紧密配合下行以升主动脉置换+主动脉弓替换+支架象鼻术，主动脉根部垫片加宽成形，心包粘连剥脱等为主的综合手术。其中象鼻术可以避免远端吻合口的针孔漏血，提高远端假腔闭合率，降低再手术率，是手术关键环节之一。术中可见心包腔粘连，升主动脉血肿形成，外观呈蓝紫色，外膜菲薄，破口在右无名动脉下方，外膜与中层之间可见大量血栓，与术前检查诊断基本相符合而又更添了难度，遂在手术中针对具体情况也会进行调整，“心脏大血管外科团队整体技术的成熟和处理急危重症策略经验的丰富程度，永远是急性主动脉夹层手术成功与否的关键”，这也符合周洋主任一贯的手术理念。经过数小时的奋战，手术顺利完成，且患者状况良好现已出院。

术毕良好的血管状况

患者术后送来锦旗

勇攀高峰，不是为了让世界看见，而是为了看见更广阔的世界，对于心脏大血管外科医师来说，职业生涯中的每一天都无不是在向更高更难处挑战自我。周洋主任也向我们表达了自己的看法：“主动脉夹层发病率约为3.5/10万人年，据报道我国每年新发病例在5万例左右，遂不断学习和积累此类高难度病症的诊疗经验对于我科的发展也尤为重要。当然我们的医院及领导的支持，以A型夹层来说，其治疗难度大，医院硬件设备、急诊接诊人员的诊断及鉴别诊断、急诊手术协调制度、外科技术及相关辅助科室都具有很高的要求，医院对各阶段的保障措施建设都十分成熟有序，才能让我们外科医生的双手创造更大的价值。相信随着我们的技术不断优化，越来越多的危重患者可以得到成功救治，从另外一个方医院的整体诊疗水平。生命不息，挑战仍在，我们所求依然是不断提高，让更多患者受益。”

参考文献：

1.孙立忠，李建荣，等.我国StanfordA型主动脉夹层诊疗进展与挑战[J].中华外科杂志.,55(4).2.孙立忠,董松波，等.主动脉A型夹层诊疗在我国主动脉外科中的地位及意义[J].中国心血管病研究.,17(9).3.孙立忠，刘宁宁，常谦，等.主动脉夹层的细化分型及其应用[J].中华外科杂志.,43(18).

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