罕见的四叶瓣TAVR医院在中国

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年9月16日，医院罗建方主任团队，成功为一例四叶式主动脉瓣重度关闭不全的患者行经股动脉TAVR，手术过程仅40分钟，为广大主动脉瓣关闭不全的患者带来了希望。

四叶式主动脉瓣畸形发病率极低，给四叶瓣合并纯反流的患者行经股动脉TAVR更是罕见，没有现成的经验可以借鉴，如此极具挑战的病例在短短40分钟内完美完成，术后即刻结果几乎没有瓣周漏，体现了医院心血管病研究所精湛的手术技巧和丰富的经验。

手术团队

病史资料

患者男性，72岁，高血压病史10余年，采用诺欣妥治疗，血压控制良好；有糖尿病病史，采用伏格列波、沙格列汀控制血糖，血糖控制良好。曾行PCI术。

现病史

患者11年前曾因胸痛行冠脉造影及PCI术（具体不详），术后症状较前缓解，出院后规律冠心病二级预防，近5月余患者无明显诱因出现气促，活动后可加重，伴夜间阵发性呼吸困难，需垫高枕头入睡，自诉服用"救心丸"症状可改善，为求诊治遂于4月前至我院住院诊治。

体格检查

T：36.3℃，P：58次/分，R：20次/分，Bp：/50mmHg，体重62.4kg，身高cm。

神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：58次/分，心律齐，可闻及主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。双侧肺呼吸音正常，未闻及干啰音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心音正常，可闻及主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，心率58次/分，心律齐，未闻及心包摩擦音。

超声报告

主动脉根部解剖

单纯返流，四叶瓣，瓣叶无增厚钙化，冠脉高度可，法式窦结构大，心脏呈横位，角度约60°，左室大小可，升主动脉未见明显扩张。右股动脉可作为主入路。患者系单纯返流，大瓣环，结合主动脉根部结构，考虑植入Venus-AValve。

主动脉瓣环

左室流出道

法氏窦

窦管结合部

升主动脉

左冠高度

右冠高度

钙化情况

心脏角度

入路情况

省医TAVR团队术前例行

手术病例讨论

病例分析

患者术前诊断为主动脉瓣重度关闭不全合并冠心病心脏病。患者年龄虽然偏大，评估其过往病史及治疗经历，考虑此次治疗主动脉瓣的病变问题，经心脏团队评估，拟行经导管主动脉瓣膜置换术。

TAVR手术策略

单纯反流患者，四叶瓣，瓣叶无增厚钙化，冠脉高度可，法式窦结构大，左室大小可，瓣环直径28.1mm，主动脉根部角度86°，成横位心，升主动脉未见明显扩张，选择VenusA-ValveL32瓣膜植入，股动脉直径均可，为便于操作以右侧股动脉作为主要入路。

手术过程

患者平卧导管床，予静脉镇静，常规消毒铺巾，穿刺左侧股静脉，留置临时起搏电极，穿刺左侧股动脉，置入6F鞘，肝素u入鞘。

1.分别进JL4.0、JR4.0造影导管行选择性冠脉造影。

左冠造影

右冠造影

2.经辅入路置入猪尾导管行主动脉根部造影。

主动脉根部造影

3.患者为横位心，J形钢丝指引AL2至主动脉瓣口，交换cm直头导丝跨瓣进入左心室，推送AL2至左室。

过瓣造影

4.升主动脉造影定位瓣膜。

瓣膜释放

5.bpm起搏，匀速平稳释放瓣膜。

瓣膜释放

6.瓣膜释放完成后行主动脉根部造影。

释放后造影

术后

现患者无明显胸闷、心悸、气促、胸痛、畏寒、发热、头晕、头痛等不适，精神可，对答切题。查体：BP/80mmHg，HR68次/分，R20次/分，SPO%.神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：68次/分，心律齐，未闻及明显杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。心电监护观察基本为自主心律。24小时入量ml，出量ml。

生化急诊八项:葡萄糖:7.15mmol/L↑,尿素:8.80mmol/L,二氧化碳结合力:20.5mmol/L↓,肌酐:96.11umol/L,钾:4.55mmol/L,钠:.1mmol/L↓,氯:.1mmol/L,钙:1.96mmol/L↓;-9-16全血常规:白细胞计数:8.83*10^9/L,血红蛋白浓度:g/L↓,红细胞压积:0.↓,血小板计数:*10^9/L。

手术总结

1.目前一代器械做单纯返流患者，相对做主动脉瓣膜狭窄的患者风险较高，并非常规治疗手段

2.解剖学上的个人经验：瓣环，流出道，窦管结合处，升主动脉，这四个平面至少有三个平面可以提供锚定支持：

（1）建议患者瓣环和左室流出道直径不超过29mm，以Venus-AValve产品为例，最大的规格型号为32，仍在oversize要求内，能够提供足够的支撑力；

（2）建议患者窦管结合处及升主动脉不要过大，升主动脉直径不超过36mm，以Venus-AValve产品为例，其产品流出端花冠最大为41mm，升主动脉在36mm以内其花冠可以双侧贴边，提供稳定的支撑力；

（3）最理想的状态就是瓣环，左室流出道还有升主动脉三个平面都能够给与瓣膜稳定的支撑力，若只有其中两个平面符合条件，那么瓣膜移位的风险会相应增加，从而瓣中瓣的发生率也会相应增加。

3.释放技巧上的个人经验：释放时起搏频率bpm，起始位置不要太高，匀速释放。考虑到升主动脉对于瓣膜流出端花冠的支撑作用，释放过程中不建议停顿或做其他操作。

4.充分预案准备：熟练掌握瓣中瓣技术以及瓣膜飞脱的处理

综上所诉，结合本病例，从CT分析报告中可见，患者瓣环直径为28mm，流出道相对瓣环更小，其直径只有26.9mm，呈倒梯形结构，有利于瓣膜的锚定；其次患者升主动脉和窦管结合处结构都不大，直径分别为32.9mm及31.8mm，术中使用的是Venus-AValve32规格尺寸的瓣膜，其流出端花冠直径为41mm，因此其在升主动脉处也能够有足够的锚定支撑。最后在瓣膜释放过程方面，在瓣膜卡住流出道及瓣环后，考虑到患者横位心的情况，第一术者还稍往前送了输送系统，以减少瓣膜不同轴的程度，释放完成后，可见瓣膜最终位置理想。

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