急性主动脉夹层患者围术期如何管理血压中山

快速平稳是目的，更要维持达标并保证脏器灌注。

主动脉夹层（AD）是由于主动脉内膜撕裂，血液通过裂口进入主动脉壁内中层致血管壁分层而造成的。研究认为，AD患者中有80%存在难以控制的高血压。高血压不仅是急性AD进展的重要诱因，也是急性AD患者死亡的最主要风险因素。处理高血压可降低死亡风险，也是围术期管理的重中之重。那么，应如何科学合理地管理急性AD患者的围术期高血压呢？在5月20日的青年演说家直播间中，来自医院心胸外科ICU的张文波教授从临床研究和病例多角度为我们做了精彩的学术报告，来自中医院心胸外科的郑俊猛教授和中国人民医院心胸外科的马涛教授也参与了本次讨论。01共识、指南双推荐，尼卡地平为急诊高血压降压优选截至目前，尼卡地平已获《中国急诊高血压诊疗专家共识（）》、《中国高血压防治指南（）》、《中国老年高血压管理指南（）》推荐。《心脏重症相关高血压管理专家共识（）》更是推荐尼卡地平作为急性主动脉综合征围术期高血压管理的静脉用药之一，建议术前5~10min将收缩压（SBP）降至＜mmHg，将心率降至＜60bpm，术后控制SBP＜mmHg。之所以能够得到专家共识以及指南的广泛推荐，总结起来尼卡地平拥有以下几个特点。1.降压快速，预防夹层进展；2.起效迅速，平稳降压疗效显著；3.机制单一，高选择性作用于血管平滑肌，仅扩张中小动脉，不易过度降压；4.降压同时保证重要脏器血供。除了以上几点之外，尼卡地平注射液给药非常便利。说明书建议对高血压急诊患者以0.5~6μg/kg/min剂量给药，并根据血压调节滴速；手术时若出现异常高血压需紧急处理，应以2~10μg/kg/min给药并根据血压调节滴速，必要时可以10~30μg/kg静脉直接给药。02个体化处理，应在组织灌注和并发症防治间找平衡主动脉综合征围术期高血压管理有两点要求：要求迅速降压以防夹层破裂以及出血和脏器损伤，要求改善脏器血流灌注。对于急性DebakeyI型AD，围术期血压管理更要重视以上两点，首先保证全身组织灌注以及氧代谢平衡，根据患者实际病理生理改变予以个体化血压管理。对于存在出血或重要脏器灌注不良等并发症风险者，需在上述原则基础上权衡轻重后针对性处理。此外，术后早期监护也是急性DebakeyI型AD患者的治疗要求。如何理解这种平衡？相信这个病例可以给你启示。患者，女，44岁；因突发昏迷1天余，胸腹痛半天入院；患者1天余前辈家属发现昏倒在床，呼之不应，医院就诊，予以阿托品、肾上腺素多巴胺处理后神志转清，仍有胸腹部疼痛；CT示：主动脉夹层，医院；我院急诊CT：主动脉夹层（StanfordA型）收入ICU。发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，小便稍少，体重无明显改变。患者既往有高血压，控制不佳。入院后患者完善CTA，示：主动脉夹层（StanfordA型），向上累积右侧头臂干、双侧颈总动脉、累积腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉，向下累积双侧髂总及髂内外动脉；左侧颈总动脉和右侧髂内动脉假腔及降主动脉真腔内血栓形成；心包少量积液。图2：患者入院CTA（红色箭头示夹层）心脏超声示主动脉夹层（StanfordA型）、主动脉瓣关闭不全（中度）、三尖瓣关闭不全（轻-中度）、主动脉瘤样增宽、左房左室增大、二尖瓣关闭不全（轻度）、心包积液、左右室收缩功能正常。入院诊断：主动脉夹层（StanfordA型）、主动脉瓣关闭不全（中度）、高血压病。鉴于患者病情可能会出现的重要脏器