301医院疑难病例丨发现高血压升高16年

裴育医院

男性，49岁，主因“发现高血压升高16年、四肢乏力10年。”于年3月3日入院。

患者16年前体检时发现血压升高，达~/~mmHg，不伴头晕、头痛、心悸、大汗及面色苍白。先后口服苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控释片，血压可控制于~/~mmHg。于10年前无明显诱因出现四肢乏力、酸痛，伴夜尿增多，4~7次/晚，每次量中等。5年前发现低血钾（2.8mmol/L），开始补钾治疗，未监测血钾。20天前酗酒后出现四肢抬举费力，伴肌痛，外院测血钾1.7mmol/L，行肾上腺CT检查示：左肾上腺饱满，内侧支结节，诊断为“原发性醛固酮增多症”，予以氯化钾片补钾、特拉唑嗪降压治疗，血钾维持于3.0~3.5mmol/L，血压控制不佳。患者自发病以来无皮肤变薄、满月脸、向心性肥胖，食欲尚可，大便正常，体重变化不明显。既往体健，酗酒10年，酒精ml/g。父亲因脑出血去世，母亲及2兄1姐均患高血压病。

身高cm，体重81.5kg，体重指数（BMI）28.5，血压/mmHg，呈均匀性肥胖，皮肤不薄，未见紫纹及瘀斑。甲状腺未触及。心肺腹查体未见异常。

入院后监测血压波动于~/90~mmHg。生化示肝功能正常，肌酐高（.9mmol/L）。血钾波动于2.86~3.10mmol/L，尿钾.10mmol/24h；血气分析示代谢性碱中毒：pH7.、BE3.1mmol/L。血ACTH-F节律正常，F可被午夜1mg地塞米松抑制试验所抑制。甲状腺功能、性腺激素无异常。心电图示窦性心率，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波，心电轴左偏。胸部X线正位片示主动脉迂曲。心脏超声示：左心房增大，升主动脉增宽，室间隔轻度增厚，左心室舒张功能轻度减低。动脉超声示颈动脉粥样硬化。腹部超声示肝胆胰脾、肾上腺未见明确异常。行卧立位试验示立位ARR比值34.1（表1）。卡托普利试验示醛固酮未被抑制（表2）。肾上腺CT提示（图1）：左肾上腺醛固酮/皮质醇0.53，右肾上腺醛固酮/皮质醇0.30，左右对比为1.77，确诊为特发性醛固酮增多症，予以硝苯地平缓释片每次20mg，2次/日；每次螺内酯40mg，3次/日治疗。血压/90mmHg。血钾波动于3.96~4.27mmol/L。

表1.卧立位试验

表2.卡托普利试验

表3.肾上腺静脉分段取血

图1.肾上腺CT示：左肾上腺饱满，内侧支结节灶

特发性醛固酮增多症

年9月（半年随访）患者停用螺内酯，更改为依普利酮（50mg/d），血压波动于~/80~90mmHg，血钾波动于3.60~4.10mmol/L。无不适症状。24小时尿醛固酮20.6nmol（参考值：2.77~22.2nmol/24h）。

原发性醛固酮增多症（primaryaldosteromism，PA）是以高醛固酮和低血浆肾素活性（plasmarenninactivity，PRA）致高血压、低血钾为特征的综合征。由于肾上腺皮质增生或肿瘤而自主分泌过多醛固酮，临床表现为高血压、钠潴留；因排钾增多而导致低血钾，部分患者血钾正常，但进食高钠饮食或服用利尿剂后可诱发低血钾症；醛固酮增多和（或）所致的血钾减少可抑制胰岛素分泌或致胰岛素抵抗而使患者出现糖调节受损，并产生心、脑、肾血管损害。因此，尽早诊治意义重大。

　　年原醛症指南推荐，应在以下高血压患者中进行原醛症筛查，包括JNC7指南（TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure，高血压预防、检测、评价和治疗全国委员会第7次报告）定义的2期（血压＞~/~mmHg）、3期（血压＞/mmHg）高血压、药物抵抗性高血压、高血压伴持续性或利尿剂引起的低血钾症、高血压伴肾上腺意外瘤、有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者；同时也推荐在原醛症患者一级亲属的所以高血压患者中进行该病的筛查。该患者高血压伴持续性低血钾，虽然体型肥胖，长期酗酒，且有高血压病家族史，不能除外原发性高血压病，但首先应进行原醛症的筛查。

　　原醛症的实质是因醛固酮自主分泌过多，使体内潴钠而至血钾、血容量增多，并使肾素分泌受抑制的盐敏感性高血压，故为高醛固酮、低肾素性高血压。因此指南推荐运用非卧位血浆醛固酮（PAC）与肾素（PRA）比值（plasmaaldosterine-reninratio，ARR）在上述高血压患者中进行原醛症筛查，多数学者认为切点应＞20，而比值＞50时特异性更高。指南推荐的其他确证试验包括：口服钠盐试验、盐水输注试验、卡托普利试验以及氟氢可的松抑制试验。该患者虽然尿醛固酮水平不高，但血醛固酮水平升高，肾素活性明显抑制；卡托普利试验服药后醛固酮水平未被抑制到pmol/L以下，支持原发性醛固酮增多症的诊断。

　　PA分为醛固酮腺瘤（primaryaldosteronism，APA）、特发性醛固酮增多症（idiopathichyperaldosteronism，IHA）、原发性肾上腺皮质增生、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、家族性醛固酮增多症、异位醛固酮分泌腺瘤和癌。其中，肾上腺醛固酮瘤（APA）与特发性肾上腺醛固酮增多症（IHA）是原发性醛固酮增多症最常见的两个亚型。APA可以通过手术治愈，而IHA手术效果欠佳，多采用保守治疗。因此，分型诊断至关重要。目前国内常用的分型方法主要包括肾上腺影像学检查、体位激发试验（posturalstimulationtest）和肾上腺静脉采血（adrenalvenoussampling）。

　　影像学检查在确诊原发性跟其他增多症及确定分型方面有重要价值，目前仍为原发性醛固酮增多症患者术前鉴别诊断的主要手段。分泌醛固酮的腺瘤多发生于单侧肾上腺，体积较小，直径大多1~2cm，很少超过3cm，肿瘤有包膜。CT平扫示圆形或椭圆形低密度结节，由于肿瘤含较多类脂质成分，CT值-10~20Hu。增强扫描腺瘤周边包膜可见轻度环形强化。特醛症患者双侧肾上腺增厚和饱满，结节大小一般不超过1cm。因此，对于直径小于1cm的肿瘤醛固酮瘤与特醛症难以区别。本例患者CT提示：左侧肾上腺饱满，内侧支显示直径约0.9cm结节，故仍需结合其他检查手段进一步明确分型诊断。

　　体位激发试验是目前国内常用的原发性醛固酮增多症患者分型诊断的方法之一。体位试验通常使用的激发方法有站立4小时、站立2小时及站立2小时并使用呋塞米等，国内外学者的研究发现上述不同方法对该试验结果的判定并无差异，一般认为APA患者醛固酮分泌有一定的自主性，不受肾素-血管紧张素的影响，站立位后醛固酮不上升；而IHA患者分泌非自主性，且为肾素-血管紧张素反应性增强，在站立时轻微的肾素升高就可使醛固酮增多，且升高幅度常常达到卧位的30%以上。本例患者卧立位结果提示基础醛固酮水平升高，肾素活性降低，立位ARR比值34.06，符合原发性醛固酮增多症。立位后醛固酮水平未升反降，分型诊断考虑为原醛症可能。患者有手术意向，年原醛症指南推荐，但凡有手术意向者均应行肾上腺静脉采血检查。

　　肾上腺静脉采血是目前国际上公认的原醛症分型诊断的金标准，该技术在两侧肾上腺静脉直接采血，能较精准地反映患者两侧肾上腺分泌醛固酮的量。对于判别肾上腺静脉采血结果的指标，以往多用醛固酮直接分泌量来判定，通常分析的指标有两侧肾上腺静脉醛固酮之比或肾上腺静脉醛固酮与外周（下腔静脉）醛固酮之比再做比较，但近年来，部分学者用醛固酮与皮质醇的比值来判定插管结果，认为其较单纯测定醛固酮的分泌量具有更高的特异性，在不滴注ACTH的情况下两项比值的界点为2.0，醛固酮瘤患者比值＞2.0，而特醛症患者则≤2.0。

　　国内外学者的研究均提示：在CT检查的基础上，配合体位激发试验可以提高分型诊断的准确率，而肾上腺静脉采血检查可作为影像学检查的补充。该患者影像学提示左侧肾上腺饱满，内侧支局部结节灶。卧立位试验基础醛固酮水平升高，肾素活性降低，立位4小时后醛固酮水平未升反降，ARR比值34.06，符合原发性醛固酮增多症。分型诊断似乎更倾向于原醛瘤的可能。行肾上腺静脉分段取血示左侧肾上腺醛固酮/皮质醇0.53，右侧肾上腺醛固酮/皮质醇0.30，左右比值为1.77，最终确诊为特发性醛固酮增多症。

　　特发性醛固酮增多症（简称特醛症）和原醛腺瘤是原醛症的主要病因。原醛腺瘤可行手术切除，特醛症患者需要长期使用醛固酮受体拮抗剂治疗。螺内酯为指南推荐的常用的醛固酮受体拮抗剂，如血钾水平较低，初始计量可为~mg/d，分3~4次口服，待血钾恢复正常，血压下降后，可减至维持量60~mg/d长期服用。部分患者出现男性乳腺增生或女性月经不调，减少螺内酯剂量或停药，上述副作用可以减轻或缓解。依普利酮（eplerenone）为高选择性醛固酮拮抗剂，指南推荐为螺内酯不能耐受时的选择用药。本患者短期使用螺内酯后，更改为依普利酮（50mg/d），半年随访血压波动于~/80~90mmHg，血钾波动于3.60~4.10mmol/L，无不适症状，提示患者病情缓解。

专家点评

　　原发性醛固酮增多症（简称原醛症）因体内重要的盐皮质激素-醛固酮分泌增多而使肾素-血管紧张素受抑制、但不受钠负荷调节的疾病，是一种以高血压、正常血钾或低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床上可控制或可治愈的一种继发性高血压。在轻度高血压患者中站2%~6%，顽固性高血压中达20%。与原发性高血压（EH）患者相比，原醛症患者有更高的心血管事件的患病率和死亡率，醛固酮水平增高可伴有血糖调节异常及增加心血管损伤，代谢综合征患病率也明显高于EH患者。因此提高对原醛症的认识，有效规范筛查、正确诊断与治疗。

　　原醛症最常见的原因是单侧或双侧肾上腺皮质球状带增生及肾上腺腺瘤，少见原因为遗传缺陷所致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症、肾上腺皮质癌等。其中，原醛腺瘤可行手术切除，特醛症患者则需要长期使用醛固酮受体拮抗剂治疗。因此术前分型极为重要。原醛症的分型诊断需依靠多种检查手段综合分析，单纯依赖影像学检查或体位激发试验并不可靠，肾上腺静脉采血检查可作为影像学检查的补充。对于原醛症诊断成立、影像学检查阴性或直径1cm以下的占位性病变者，必须行肾上腺静脉采血检查以明确诊断，用两侧醛固酮与皮质醇之比的比值较单纯两侧醛固酮之比更为可靠。

　　与原醛腺瘤可行手术切除不同，特醛症患者需要长期使用醛固酮受体拮抗剂治疗。螺内酯为指南推荐的常用的醛固酮受体拮抗剂，应用过程中需注意男性乳腺发育等不良反应；依普利酮（eplerenone）为高选择性醛固酮拮抗剂，指南推荐为螺内酯不能受耐时的选择用药。其他如CCB、ACEI、ARB、钾制剂等可与螺内酯联合使用作为降压或补钾治疗，但目前无询证医学证据表明它们有拮抗醛固酮的作用，同时使用时应定期检测血钾水平及肝肾功能，特别在肾功能不全的患者要警惕高血钾的发生。

参考文献

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