穿间隔标测及消融主动脉窦下LVOT起源V

左室流出道（LVOT）前上壁起源的室性心律失常（VAs）在导管消融中是非常具有挑战性。以往这一部位导管都很难准确到位，十分影响标测的准确率及消融的成功率。最近发表在《CircArrhythmElectrophysiol》上的一项中德合作研究，采用了穿间隔的方法来标测及消融LVOT前上壁起源的VA并分析其ECG特点，结果值得我们学习和借鉴。

该研究共入选了27例症状性VA患者，其中13例曾消融失败。所有患者均采用逆行及顺行穿间隔来完成LVOT内膜三维标测。然后对之前消融失败病例的心电图标记进行分析。

结果显示，对所有患者只有采用顺行穿间隔途径以反S型造型，才能在LVOT前上壁，主动脉窦下5.1±2.8mm处标测到最早激动靶点的低幅电位，局部领先体表QRS波39.5±7.7ms。而通过起搏标测都不能获得完美匹配的QRS波形态。27例患者中，16例位于左冠窦（LCC）以下，8例位于左冠窦与右冠窦（LCC/RCC）连接处以下，3例位于右冠窦（RCC）以下。放电后所有患者的VAs都能够快速消失。分析心电图结果显示：7例患者aVL/aVR的Q波振幅比1.4，10例患者III/II的R波振幅比1.1，11例患者PDI（peakdeflectionindex）0.6。所有患者平均随访8.4±2.5个月，均未出现任何并发症或临床VA复发。

可见，采用穿间隔途径反S型造型可以顺利到达LVOT前上壁完成标测及消融。快速有效的消融效果提示VA起源极有可能位于心内膜下。对于过去消融失败的心电图标记仍需进一步研究。

CircArrhythmElectrophysiol.;7:-.EditedbyDr.DuDr.Fang

图1透视角度：A为右前斜位（RAO）；B为左前斜位，LAO。上图为一例LVOT患者经卵圆窝前下方穿间隔操作。需注意的是，穿刺部位选择在主动脉与右房外侧阴影间前三分之一处（黄线），略向后朝无冠窦（NCC）中的标测导管（Map）进针。黑色实线代表心脏外缘，红色实线代表主动脉窦，CS代表冠状窦，TP代表穿间隔。

图2透视角度：A、C为右前斜位（RAO）；B、D为左前斜位，LAO。上图可见位于右冠窦（RCC，图A、B）及左冠窦（LCC，图C、D）以下左室流出道（LVOT）的标测导管（Map）。SL1鞘的顶端抵在卵圆窝处，标测导管沿反S曲线到达LVOT，之后可沿顺时针旋转到达LCC，或沿逆时针旋转到达RCC。SL1代表SL1长鞘。

表1患者基线资料特点。EF代表射血分数；GCV代表心大静脉；LCC代表左冠窦；

RCC代表右冠窦；PVC代表室性早搏；RVOT代表右室流出道；VT代表室性心动过速。

图3对主动脉根部及左心室（LV）作电解剖标测，A、B代表经主动脉途径；C、D代表经主动脉联合穿间隔途径。需注意以下几点：（1）只通过经主动脉途径标测出的LV与主动脉根部间隙较大（A、B）；（2）经主动脉联合穿间隔途径标测出的LV与主动脉根部连接紧密；（3）联合途径标测出的LV体积略大；（4）标测完希氏束后可见希氏束上部正好贴于右冠窦以下。L代表左冠窦（蓝色圆点）；N代表无冠窦；R代表右冠窦（棕色圆点）；LAO代表左前斜位；RAO代表右前斜位；黄色圆点代表希氏束-浦肯野系统。

图4其中一例患者，42岁男性，曾在右室流出道（RVOT）和主动脉-二尖瓣连接区尝试2次消融失败。A图表示激动标测图，包括体表心电图I、III、V1、V2导联，位于冠状窦远端导管记录的心内心电图以及标测导管在6处最早心室激动点记录的激动图。从右室流出道（RVOT）后壁、3个主动脉瓣、心大静脉到最终成功消融的左冠窦（LCC）下。可见：（1）III导联R波高峰可作为判断临床室早最早心室激动的可靠依据；（2）最早心室激动位于LCC下的LVOT；（3）在LCC下成功消融位点单极计时较双极记录延迟；（4）室性心律失常发作时，6个位点的局部单极电位均显示QS波形。B图左侧（B1为右前斜30°，B2为左前斜45°）可见，通过5FJudkins导管进行左冠造影，标测导管（Map）到达LCC下成功消融位点；右侧（B3，B4）为同一男性患者的心脏电解剖标测，结果显示成功消融位点（红色圆点）正好位于LCC下。L代表左冠窦；LAD代表左前降支；LAO代表左前斜位；LCX代表左回旋支；LL左侧卧位；R代表右冠窦；RAO代表右前斜位。

图5其中一例患者，34岁男性，曾有失败消融，上图为其术中透视、激动及三维图。左侧两幅图（A为右前斜30°，B为左前斜40°）中，通过6F猪尾巴导管在主动脉根部造影，可见标测导管（Map）所达成功消融位点正好位于左冠窦（LCC）与右冠窦（RCC）连接处以下。中间的C图为标测导管到达LCC与RCC连接处以下心室最早激动位点时体表ECG及心内电图记录情况。需要注意的是，室早时局部电位领先QRS波群35ms。右侧的D图与E图为同一患者的三维电解剖图，淡蓝色圆点代表主动脉根部最早激动位点，深蓝色圆点代表左室（LV）最早激动位点，红色圆点代表成功消融位点。AP代表前后位；LMCA代表左主干。

表2标测及消融数据。ASC代表主动脉窦；LCC代表左冠窦；RCC代表右冠窦；RF代表射频；VA代表室性心律失常。

图63例LVOT起源VAs患者的典型心电图：图A为15岁女性患者，VA来源于LCC以下，曾在心大静脉、LVOT及LCC尝试2次消融失败；图B为60岁女性患者，VA来源于LCC与RCC连接处以下；图C为47岁女性患者，来源于RCC以下。需要注意的是：（1）VA发作时，II、III及aVF导联具有高振幅，而aVR及aVL导联存在QS波形；（2）II、III、aVF导联R波振幅绝对值及aVR、aVL导联Q波振幅绝对值已在体表ECG上标记；（3）在V3导联以前的胸前导联可见早期移形的S波，但在V5及V6导联上未见。

表3室性心律失常时体表ECG上QRS波形数据。LCC代表左冠窦；PDI代表下壁导联峰值波折指数；RCC代表右冠窦。

图7A到F为左室顶部起源的室性心律失常患者在不同角度下对右室（RV）、左室（LV）、主动脉根部及冠状窦（CS）的完整电解剖标测图。需要注意的是：（1）因为7F标测导管无法进入前室间静脉（AIV），也未行冠脉标测，故对左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和前室间静脉（AIV）作了图示；（2）LVS位于动静脉夹角处，用黑色箭头标示，。AP代表前后位；GCV代表心大静脉；L代表左冠窦；LAO代表左前斜位；LL代表左侧卧位；N代表无冠窦；PA代表后前位；RAO代表右前斜位；RVOT代表右室流出道；Sup代表上部。

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