心房颤动联合治疗持续性心房颤动一站式

心房颤动(房颤)是临床常见且预后不良的一种心律失常，导管消融是常用的治疗措施之一。大量的研究表明，导管消融治疗阵发性房颤的效果比较理想，但治疗持续性房颤，特别是长程持续性房颤的效果仍难如人意，多篇文献报道的平均随访5年的单次消融成功率仅在20%左右[1,2]。因此，如何进一步提高持续性房颤导管消融治疗的有效性是目前临床上的一个难点和热点。导管消融治疗持续性房颤效果较差的可能原因主要包括：①持续性房颤的机制仍未完全阐明；②部分和房颤维持密切相关的结构或位于心房外膜(Marshall韧带和心房神经丛)，或和食管紧密毗邻(左心房后壁)，或房壁菲薄(左心耳)，导致导管消融的能量难以完全将其毁损或有导致严重并发症(心房-食管瘘或左心耳穿孔)的潜在风险。在此背景下，经导管心内膜消融联合经胸腔镜途径心外膜消融的术式，即房颤杂交手术应运而生[3]。理论上，此种消融术式能够最大程度上毁损和持续性房颤维持相关的重要结构，而又不致于付出手术创伤过大的代价。近几年来，国外已经有几组关于房颤一站式杂交手术的研究发表，均显示了较好的治疗效果，但国内尚未见报道。本文报道单中心连续22例持续性房颤一站式杂交消融手术的安全性和随访结果。

资料和方法

1.病例资料：年5月至年12月连续22医院接受一站式杂交消融手术的持续性房颤患者，其中男15例，女7例，平均年龄(57±9)岁，平均左心房内径为(44±7)mm，平均CHA2DS2-VASc评分为(2.3±1.3)分。4例(18.2%)为持续性房颤(房颤持续时间7d，但1年)，房颤持续的中位数时间为5.75个月；18例(81.8%)为长程持续性房颤(房颤持续时间1年)，房颤持续的中位数时间为6.9年。5例(22.7%)既往曾接受1～2次失败的导管消融术。11例(50%)合并冠心病，4例(18.2%)合并肥厚性心肌病。

2.术前准备：所有患者术前均行经食管超声心动图检查除外左心耳血栓，并行左心房肺静脉CT检查重建左心房三维解剖模型。术前不常规停用抗心律失常药物。服用口服抗凝药的患者术前4～5d停药，代之以低分子肝素桥接，直至手术前夜给予最后一次。手术当日空腹。

3.手术过程：手术分为外科和内科两部分，先外科后内科。外科部分具体操作[4]：全身麻醉后，插双腔气管插管，置动脉及颈静脉管用于血流动力学监测。患者取右侧卧位，双上肢向前上伸展°左右。沿左肩胛下角画一条纵行线，并沿胸第6、7、8、9肋骨走行画出相应标记线，及操作孔、辅助孔及腔镜孔的位置(图1A)。皮肤消毒后，铺无菌手术单，选择性右肺单肺通气。首先于胸第8肋间肩胛下角线前方作10mm的腔镜孔，再于第7肋间肩胛下角线后方作10mm的辅助操作孔，最后于第6肋间肩胛下角线前方作25mm的主操作孔。电视胸腔镜(45°)引导下观察胸腔有无粘连等，主、辅操作孔各放一个吸引器协助操作。

图1外科手术路径

胸腔镜术野常规状态下保持为降主动脉位上方水平横位，下方为隔肌，上方为左肺。首先从降主动脉与膈肌角处提起左肺下叶，用电刀分离下肺韧带，向上直至左下肺静脉心包外水平。在降主动脉前方纵行分离心包外组织，沿降主动脉前方1cm处纵行切开心包，上至左心房顶部，下至膈肌稍上方；然后从左心房顶部开始向心尖部方向、在膈神经的后方1cm处，斜行切开心包至心尖。缝6～8针心包牵引线向周边悬吊以良好显露心脏。显露双侧肺静脉和左心房后壁、左心室。直视下首先分离左心房顶部；继之以光源分离器从两侧下肺静脉的下缘开始分离，直到贯穿到左心房顶部间隙。将AtriCure双极消融钳(美国AtriCure公司)接上弹性引导管，并在其引导下穿过右肺静脉两侧，随之在右肺静脉的前庭部进行钳夹消融共12次。类似方法对左肺静脉前庭进行12次消融。之后，将消融钳的头端在左心房顶部斜向右上肺静脉顶部，使消融钳的头端超过右侧环肺静脉的消融线，同样做12次消融。显露好左心耳基底部后，从操作孔伸入闭合切割器切除左心耳。使用消融笔作右肺静脉到主动脉根部(二尖瓣环前部)的消融线，左肺静脉至左心耳切缘的消融线，以及两下肺静脉之间的消融连线。最后用消融笔消融Marshall韧带和肺静脉周围部分心外膜自主神经节。外科消融径线的模式图如图1B所示。

外科手术结束后，将患者平卧，消毒两侧腹股沟区域。穿刺两侧股静脉后置入冠状静脉窦电极导管和右心室心尖部电极导管。房间隔穿刺成功后，首先行肺静脉造影，继之以LassoNav标测导管或PentaRay标测导管(美国强生公司)行左心房肺静脉的三维建模和高密度标测。如果肺静脉或左心房后壁残存传导缝隙，通过同时具有盐水灌注和压力感知功能的NaviStarSamrtTouch消融导管(美国强生公司)进行消融，直至肺静脉或左心房后壁实现电学隔离。随后进行左心房其他部位和右心房的基质改良。心房基质改良的消融靶点为：①房颤下心房电位振幅0.3mV且形态复杂碎裂并呈片状分布的区域(图2)；②局部激动频率显著快于心房其他部位激动频率的区域(图3)。心房基质改良的消融终点为房颤经消融终止为窦性心律或规整的房性心动过速(房速)。如消融无法转复房颤则行电复律。最后行左心房前壁线(心外膜消融的对应部位)和右心房三尖瓣峡部线消融，直至实现双向阻滞(图4)。

图2心房基质改良靶点之低振幅碎裂心房电位区域

图3心房基质改良靶点之高频心房激动区域

图4左心房前壁线及其验证

4.术后处理：术后即刻或在12h内拨除气管插管，2～3d内拨除胸腔引流管。术后常规给予胺碘酮及口服抗凝药3个月。分别于术后1、3、6、12和18个月时通过24～48h动态心电图检查明确心律情况。部分患者进行1～2周连续心电监测。患者有自觉症状时随时描记心电图。房颤复发的定义为在3个月洗脱期之后，记录到发作时间超过30s的房性快速心律失常，包括房颤和房速。

5.统计学处理：采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计数资料以百分率表示，计量资料以±s表示。对计量资料进行正态性检验，如不呈正态性分布，则以中位数表示。两组间计数资料的比较采用χ2检验。

结果

1.手术情况：手术开始时，所有患者皆为房颤心律。外科消融术中及术后30min内2例转为窦性心律，2例转为三尖瓣峡部依赖性心房扑动(房扑)，另18例(81.8%)仍为房颤。左心房造影显示左心耳切除完整无残腔。经导管心内膜的标测显示，左侧肺静脉%被电学隔离；右侧肺静脉15例(68.2%)存在传导缝隙，皆位于右肺静脉顶部；2例(9%)存在左心房后壁的传导缝隙，经补点消融所有患者均实现肺静脉和左心房后壁的完整电学隔离。在18例外科术后仍为房颤的患者中，心房基质改良终止房颤11例(61.1%)。总的术中房颤终止率为68.2%(15/22)。另7例患者经电复律转复为窦性心律。所有患者均进行了三尖瓣峡部的线性消融，双向阻滞率%。10例(45.5%)患者进行左心房前壁线的心内外膜联合消融，阻滞率亦为%。4例(18.2%)患者尚进行了右心房后壁上下腔静脉之间的线性消融，消融后于冠状静脉窦近段起搏时消融线上全程可见间期30ms的双电位。

2.并发症：1例患者在术后第2天夜间胸腔引流管部分脱出，在切口处形成皮下活瓣，导致严重皮下气肿。经保守治疗后皮下积气逐步吸收。1例患者在术后1个月时出现左侧胸腔积液，经穿刺引流后消失，考虑原因与外科手术及该患者的心功能较差有关。无其他并发症。

3.随访结果：经过术后3个月洗脱期之后，术中经消融终止房颤的15例患者中，13例(86.7%)术后维持稳定窦性心律，另外2例复发房速。此2例患者经再次导管消融后，均维持窦性心律。术中最后经电复律终止房颤的7例患者中，成功率仅为28.6%(2例)，显著低于经消融终止房颤者(P＝0.)。该亚组5例复发患者中，4例复发房颤，其中2例接受了再次导管消融，术后均再次复发。另外1例复发房速，经电复律后终止，其后未再复发。平均随访(12±6)个月后，本组一站式杂交术后的单次消融成功率为68.2%(15/22)，经再次导管消融后，成功率为77.2%(17/22)。术中房颤经电复律终止，且术后复发的4例房颤患者的房颤持续病史最短为10年，最长为20年。

讨论

持续性房颤的杂交手术可以分为一站式和分期式两种类型。本研究主要报道了一站式杂交手术的初步结果。结果显示，该术式总体上较为安全，1年随访的结果较为满意，且对持续性房颤的维持机制有启示。以下分别对其进行讨论。

文献报道中持续性房颤杂交手术可以出现多种并发症，其中较为严重的包括临时改为正中开胸止血(因术中出现大出血所致)、心房-食管瘘、永久性膈神经损伤、严重感染以及围术期死亡等，总发生率3%～5%，其中绝大多数并发症为外科手术相关[5]。本研究中的2例并发症1例与外科手术后的护理相关，1例与外科手术有关。值得强调的是，房颤的一站式杂交手术是一项典型的多学科团队工作，不同团队和各个环节的密切配合对于减少并发症至关重要。

在有效性方面，本研究结果显示持续性房颤一站式杂交手术的单次消融成功率位为68.2%。此结果虽然与部分文献报道的持续性房颤导管消融研究的1年随访成功率类似[6]，但本组患者中长程持续性房颤患者所占的比例(80%)、房颤持续时间(6.9年)及复杂程度(22.7%曾消融失败)均显著高于已发表的持续性房颤导管消融研究中的入选病例。新近deAsmundis等[7]报道了一组连续64例持续性房颤(其中43例为长程持续性房颤)一站式杂交手术的单中心结果，平均随访23个月时，单次消融成功率为67.2%，与本研究结果类似。

目前持续性房颤一站式杂交手术的外科消融部分虽然手术入路在各中心有所不同，但实现的目标多数类似，即最终实现包括肺静脉在内的左心房后壁隔离，并切除左心耳。但在心内膜消融部分在不同中心则有较大差异，多数中心仅封闭外科消融后的残存传导缝隙，并进行三尖瓣峡部的消融，而较少有采用术中经消融终止房颤作为手术终点者。本研究发现，术中房颤终止患者的随访成功率(86.7%)远高于术中经电复律终止患者(28.6%)，提示对于这部分病史较长的持续性房颤患者而言，术中实现房颤终止非常重要。

长程持续性房颤的维持机制非常复杂，至今尚未完全阐明。本研究的探索对该型房颤机制研究的启示主要包括：①我们对本组所有22例患者均进行了窦性心律下的左心房前壁、下壁、侧壁和右心房的基质标测，但仅在4例患者发现左心房存在20%表面积的低电压区(0.3mV)或瘢痕区，提示持续性房颤的维持机制的多样性[8]。分析原因可能与本组患者平均年龄较轻，尚不足60岁有关。②右心房在长程持续性房颤的维持机制中具有重要作用。本组在15例经术中消融终止房颤的患者中，其中5例的房颤终止部位在右心房，其局部电图特征多呈现快速心房激动频率，提示驱动机制。

本研究的局限性：本研究除样本量较少，随访时间仍有待进一步延长之外，主要的局限性还包括：①对于左心房前壁线性消融及右心房上下腔静脉间线性消融的价值及其远期传导再通率尚不能充分评价。理论上，经心内外膜联合消融彻底阻断左心房前壁线后，能够减少环二尖瓣环折返的发生，而且因为左心耳已经被切除，所以左心房侧壁激动延迟并不一定会增加左心房血栓形成的风险。至于上下腔静脉之间的线性消融，理论上有减少右心房房颤子波数目的作用，但是否有必要做仍需进一步研究。任何心房的线性消融都有潜在的传导恢复可能，因此也就具有致心律失常作用。本研究术后复发的3例房速患者中，2例进行了再次消融。结果显示1例为左心房后壁局灶伴后壁向左心房的传导恢复所致，另1例为左心房基质进展所致的二尖瓣环大折返(首次术中未行左心房前壁线性消融)。②因本研究系初步确定安全性和有效性的观察性研究，故未设定对照组，也因此无法回答持续性房颤的一站式杂交手术是否优于分期杂交手术或者单纯的导管消融术或者外科手术的问题。

中英文摘要、参考文献略

文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷3期