权威论点个体化淋巴结清扫在直肠癌根治

　　引言： 　　 　　　　

　　来自我院主办的《中华胃肠外科杂志》——我国惟一的胃肠外科专业学术期刊中的学术权威论点，每周三定时放送，尽请留意！

　　链接：《中华胃肠外科杂志》：创办于年5月，普通外科系列杂志中影响因子位居次席。于年3月被吸收入国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）；年3月又被国际上最具权威的生物医学期刊数据库——美国国立图书馆Medline数据库收录；年，又被北大图书馆收录为临床医学核心期刊。

　　同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。

　　个体化淋巴结清扫在直肠癌根治术中的应用　

　　本期专家：王锡山　

　　直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一?随着人们饮食结构的改变,我国直肠癌发病率自上个世纪80年代以来逐年上升?目前,直肠癌根治术仍是直肠癌治疗最重要?最有效的手段?常规的直肠癌根治性切除范围应包括肿瘤在内的两端足够肠段?系膜?周围淋巴结及受侵的组织,而直肠癌淋巴清扫术式的合理化一直是外科医师争论的热点?

　　一?直肠的淋巴引流途径与肿瘤转移　　

　　直肠淋巴引流途径是客观存在的?研究证明,直肠存在上方?侧方及下方3个方向的引流途径,即上方为肠旁淋巴结→直肠上动脉周围淋巴结→肠系膜下动脉周围及根部淋巴结;侧方为肠旁淋巴结→直肠中动脉周围淋巴结→闭孔动脉周围淋巴结→髂内动脉周围淋巴结→髂总动脉周围淋巴结;下方为肠旁淋巴结→腹股沟浅淋巴结→髂外动脉周围淋巴结→髂总动脉周围淋巴结;以上3个途径共同汇入腹主动脉淋巴结?

　　临床上,直肠癌的局部淋巴结转移主要集中于3个区域:(1)直肠肿瘤周围2cm区域;(2)直肠上动脉分叉处;(3)肠系膜下动脉根部;其中以第1个区域的淋巴结肿大及转移最多(约78%),其次为直肠上动脉根部的分叉处(34%~41%),肠系膜下动脉根部转移率较低(9%~24%)[1]?低位直肠癌淋巴转移主要为上方和侧方转移途径,侧方转移途径是一个附属途径,有很多变异,这可能与其附随的供应动脉变异有关?

　　Stelzner等[2]研究发现,低位直肠淋巴引流主要通过直肠系膜,而且与直肠上动脉的走向一致?但当直肠癌侵犯盆壁等躯体脏器时,就会累及髂区等侧方淋巴结,这在直肠癌的淋巴闪烁记录研究中已得到证实[3]?侧方淋巴结引流,主要是通过侧韧带向侧方引流到直肠系膜外到闭孔窝内,然后沿髂内动脉走向向上方引流,其中,闭孔区是低位直肠癌侧方淋巴结转移最多的区域[4]?还有学者发现,直肠癌淋巴结转移方向不仅与肿瘤在直肠所处的节段有关,还与肿瘤在肠壁所处的方位密切相关,后壁直肠癌主要是沿直肠上血管向肠系膜根部淋巴结转移,侧壁直肠癌可以同时发生上方与侧方淋巴结转移,但是均以肿瘤同侧淋巴结受累为主?从以上不同时期的研究结论我们可以看出,由于影响因素众多,直肠癌的淋巴转移既有客观规律可循,又有因变异引起的不确定性,个体之间存在一定的差异,这就体现出了个体化淋巴结清扫具有重要临床应用价值?

　　二?直肠癌术中淋巴结清扫的现状　

　　对于上段直肠癌的淋巴结清扫范围基本没有什么争议?Lopez-Kostner等[5]对乙状结肠癌,上段直肠癌以及中下段直肠癌3组共计例患者进行了比较,发现中下段直肠癌组局部复发率明显高于其他两组,而上段直肠癌和乙状结肠癌两组局部复发率比较差异无统计学意义?因此他们认为,上段直肠癌淋巴结清扫范围应和乙状结肠癌同等对待?

　　与之相对,中低位直肠癌的侧方淋巴结清扫是几十年来一直争论的问题,其涉及到东西方文化的差异?直肠癌解剖及生物学特性?国内不同学派医生之间认识的异同等?

　　年,Heald等[6]首次提出了全直肠系膜切除术(TME)的概念,其理论基础建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面,直肠癌浸润通常局限于此范围内,这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围?大多无远处转移的直肠中下部的T1~3期直肠癌?且癌肿未侵出筋膜脏层?拟行低位前切除的患者,基本上均适于TME?但仍有部分病例直肠系膜表面受到肿瘤侵犯?王昭等[7]研究发现,直肠癌系膜内的淋巴转移及微转移病灶在系膜外周区占28.5%,而且直肠系膜环周切缘病检阳性率达6.5%,从系膜病理学角度揭示了传统手术肠系膜切除不足和直肠系膜残留盆腔是术后局部复发的根源?其实,从解剖上讲,直肠系膜以外的区域如髂内动脉周围区域,常与原发肿瘤的环周切缘十分接近?因此,TME在直肠癌具有一定的局限性?

　　临床病理学研究已证实,直肠癌发生侧方淋巴转移是客观存在的,且其中包括部分前哨淋巴结[8]?但各家报道的转移率并不一致?医院20世纪80年代初进行的直肠癌淋巴结转移规律研究结果表明,侧方淋巴转移率为9%[9]?

　　日本学者于20世纪40年代就提出了中低位直肠癌手术治疗原则,其理论核心为三区域立体清扫学说,提出直肠周围结缔组织的清除范围可分A?B?C3个范围,即A为自直肠筋膜脏层进行分离;B为肾筋膜前叶延续的,膀胱下筋膜内侧骨盆神经丛和髂血管之间;C为髂内血管和盆壁及闭孔筋膜之间[10-12]?而TME仅仅达到A范围,没有达到B?C范围?面对并发症的困扰,日本学者又于20世纪80年代提出保留植物神经(pelvicautonomicnervepreservation,PANP)扩大根治术?

　　PANP技术的发展使男性患者在不降低生存率?维持较低水平局部复发率的同时,显著降低了排尿障碍和性功能障碍的发生率[13]?但西方国家并不主张行侧方淋巴结清扫,原因有三:一是报道的侧方淋巴结阳性率远较日本为低;二是认为侧方淋巴结转移属于远处转移,即使切除也难达到根治要求,某些Meta分析的结果显示,扩大根治术不能提高直肠癌患者的5年生存率;三是认为侧方清扫手术不可避免地在一定程度上损伤自主神经,影响术后排尿功能和性功能[14-16]?

　　目前的治疗难点是,侧方淋巴结转移在许多进展期低位直肠癌中确实存在,且其中包括部分前哨淋巴结,但侧方淋巴结清扫的并发症又令人头痛?现代医学注重肿瘤手术治疗的根治性效果,也同样注重减小手术创伤及保留脏器功能?因此,根据有无淋巴结转移开展个体化治疗可能是今后我们所追求的目标和医疗的最高境界?循证医学的证据已为许多临床实验提供了依据,年NCCN中国版直肠癌临床实践指南中对于淋巴结清扫问题指出:尽可能把清扫范围外可疑转移的淋巴结切除或活检;如果无临床可疑转移淋巴结不推荐扩大的淋巴结清扫术?由此,术前和术中判断淋巴结受累情况就显得非常重要?而要做出这种判断的前提是:掌握淋巴结转移检测的方法和了解直肠癌淋巴结转移的临床病理学特征?

　　三?淋巴结转移检测的方法　

　　1.术前检测:临床上,术前判断直肠癌区域淋巴结受累与否主要还是依靠影像学技术?(1)经直肠超声检查(TRUS):应用增强频率探头?彩色多普勒和脉冲多普勒能够探测到直径更小的淋巴结和帮助判定肿块的性质;(2)CT和MRI:可显示直肠癌区域淋巴结转移的部位?大小和数目,但诊断阳性淋巴结的敏感性和特异性并不令人满意;(3)PET-CT:可提供定量三维的图像研究人体特定的生理和生化过程,它并不依赖于淋巴结大小来判断是否有转移,从而可更早?更准确地检测出转移性病灶;(4)放射免疫显影技术(RII):采用CEA标记单克隆抗体免疫显像的方法检测恶性肿瘤,是近几年发展起来的新技术?

　　2.术中检测:随着放射免疫技术和核素扫描技术的发展,直肠癌区域淋巴结转移术中检测有了新的手段?(1)放射免疫导向手术(RIGS):是由肿瘤的RII技术衍生而来的,其原理是将放射性核素标记的抗肿瘤抗体注入拟手术的患者体内,术中以便携式γ探测仪检测定位肿瘤及转移灶,帮助术者决定手术切除范围,使手术更加合理及个体化;(2)前哨淋巴结活检(SLNB)定位检测:其意义在于术中发现异常淋巴引流途径,指导手术切除范围,进而开展个体化淋巴结清扫;(3)异常的淋巴引流:是指前哨淋巴结位于解剖学淋巴引流的异常位置,而没有包含在手术切除设计范围内?由于直肠解剖特殊,血供及淋巴组织丰富,解剖变异较多,当SLN在标准切除范围之外时,更改手术方式,扩大切除范围是必要的?术中检测手段的原则是简单易行?确切可靠?虽然术中检测技术手段日新月异,但目前看来,术者根据肿大淋巴结的形态?硬度?颜色结合影响淋巴结转移的临床病理学因素做出的术中判断还在起着主导作用?

　　四?影响淋巴结转移的临床病理学因素　

　　通过对影响淋巴结转移的临床病理学因素的研究,我们可以了解淋巴结转移的一般规律,帮助我们判断淋巴结转移情况?大量的临床研究表明:影响直肠癌淋巴结转移的相关临床病理因素有年龄?肿瘤大小?肿瘤分化程度?肿瘤组织类型?肿瘤浸润深度?术前癌胚抗原;影响直肠癌淋巴结转移的各种因素之间是相互联系?相互影响的,其中肿瘤浸润深度?肿瘤分化程度是公认的主要相关因素[17-18]?

　　由于技术发展的限制,不但在侧方区域,即使在直肠系膜内做到术前?术中精确判断淋巴结受累情况都是非常困难的?而根据肿瘤的临床病理学特征,再结合前文提到的术前?术中检测手段,理性地判断淋巴结转移情况,有选择地行扩大根治术,是实现直肠癌个体化淋巴结清扫最实际的途径?另外,这种判断和选择还体现在对清扫范围外的淋巴结的切除和活检?

　　综上所述,淋巴结清扫是直肠癌根治术的重要组成部分,中下段直肠淋巴引流途径存在的变异,在解剖学上提出了对患者进行个体化淋巴结清扫的需求?侧方淋巴结转移的客观存在也暴露了TME的局限性,而扩大根治术又给患者带来不能忍受的并发症?那么,根据个体差异合理地决定淋巴结清扫范围,以达到根治性与生活质量间的最佳平衡,就成为肿瘤外科医生追求的最终目标?

　　我们认为,在现有技术条件下,只有合理地判断淋巴结转移程度,实行选择性扩大根治术,才能实现个体化的淋巴结清扫,在根治的基础上最大程度地保留患者正常的生理功能?而这并不与手术治疗的规范化相冲突,根据患者病情特点?按照循证医学依据给予不同的个体以相应的治疗,恰恰也是一种规范化?同时,随着对解剖认识的深入,手术技法愈发先进,影像学技术和分子生物学技术的快速发展,也使我们能更准确地检测直肠癌区域淋巴结的转移?所有这些,都为直肠癌患者施行个体化淋巴结清扫展现了一个更美好的前景?

　　参考文献　

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