急性主动脉夹层弓部病变的手术策略

急性主动脉夹层(acuteaorticdissection)是严重威胁人类健康的心血管疾病，病情危重，自然病死率极高。据年美国心脏协会(AHA)统计，其发病率为2.0-3.5人／万人。按我国人口13亿计算，我国每年新发急性主动脉夹层患者约30-40万。

根据夹层是否累及升主动脉，可将主动脉夹层分为StanfordA型和B型。其中，A型主动脉夹层患者则起病急骤，病情凶险，药物治疗效果差，病死率高，只能接受外科手术治疗。

目前，升主动脉病变的手术策略是置换病变的升主动脉和妥善处理主动脉根部，以防止升主动脉破裂或冠状动脉撕脱，挽救患者生命。但弓部病变的外科处理策略仍存在较大争议。

主动脉弓部病变两种手术策略

有学者认为，为减少弓部手术的风险，应避免修复主动脉弓或只修复近端主动脉弓（即半弓替换）。术后结果显示，这一方法可以有效挽救患者生命，术后死亡和并发症发生率相对较低。然而，由于未处理远端主动脉病变，远期随访显示，近70%患者远端主动脉仍然存在夹层病变，导致患者因远端主动脉扩张甚至形成动脉瘤需要再次手术，10年内再手术率15%-60%。

近年来，随着外科手术技术的提高、脑保护技术的进步以及新型支架材料的应用，国内外多个单位采用了更为积极的外科治疗策略，即同期替换主动脉全弓并实施降主动脉支架“象鼻”手术。此方法可以消除弓部夹层并促进降主动脉假腔闭合，远期随访结果证实降主动脉近端的假腔闭合率达%，有效降低了远期主动脉并发症的发生率和再次手术的风险。

尽管这种全弓替换和支架“象鼻”手术的结果令人振奋，但也有学者提出，这一方法可能会增加术后早期风险，如创面多、外科操作复杂和停循环时间延长而导致心肌、脑组织缺血加重以及重要器官的功能不全，进而导致手术后的死亡比例和并发症的发生率增加。

Sabik等的研究也显示弓部及降主动脉残存的夹层不会降低远期生存率，并且10年的远端主动脉瘤样改变和再手术率较低。70%生存的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者无需接受远端主动脉的再次手术。仅2%的患者因为降主动脉扩张需要再次手术，降主动脉的扩张速度为每年0.28cm。

年，Kim等报道A型主动脉夹层患者接受全弓替换术后神经系统并发症更为常见，术后远期生存率也较低；患者的再手术率与手术方式无关，而且再次手术的死亡比例和并发症的发生率较低。

主动脉弓部病变手术策略研究的问题及原因

相互矛盾的研究结果使急性主动脉夹层弓部病变的处理策略令人困惑。这一现状可能与现有研究的设计质量不高而导致部分研究的结果存在误差有关。例如缺少前瞻性研究设计、样本量较少、研究对象缺少同质性、存在选择性偏倚等，这些因素影响了研究结果的准确性和可靠性。

对于研究对象，现有研究中大多以StanfordA型主动脉夹层患者为研究对象。根据定义，StanfordA型主动脉夹层实际上包括DeBakeyⅠ型和DeBakeyⅡ型夹层。

由于DeBakeyⅡ型患者弓部无夹层，这些患者通常会接受升主动脉加半弓替换，而且一般情况下这些患者的早期和远期结果都会较为满意，纳入Ⅱ型患者会使得研究结果倾向于传统的手术方法。因此，有必要排除DeBakeyⅡ型病例，单独针对DeBakeyⅠ型患者进行研究。

此外，现有研究中并未区分弓部内膜破口的情况。研究显示，只有10%-30%的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者存在主动脉弓部内膜破口。对于弓部存在内膜破口的DeBakeyI型主动脉夹层，全弓替换手术可以彻底切除内膜破口、避免血流对假腔的持续灌注，远期效果通常优于近端主动脉手术。

对于主动脉弓部无内膜破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层，是否需行全弓替换加支架“象鼻”手术目前尚不明确。因此，应针对弓部无破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层进行研究，并比较对不同手术策略的早期和远期结果，以明确最佳的手术方式。

年，Easo等报道了针对弓部内膜无破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者手术策略的研究结果，发现升主动脉加半弓替换组的手术死亡比例略低于全弓替换和支架“象鼻”手术组，但差异无统计学意义，精神症状及灌注不良并发症发生率差异亦无统计学意义；但未提供患者远期随访结果。

医院经验

医院自年1月至年1月手术治疗例弓部内膜无破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，术后平均随访5年，术后早期和远期随访结果显示，对于弓部内膜无破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，全弓替换加支架“象鼻”手术能够提供更满意的远期效果，不会明显增加手术风险。

研究中存在的主要问题是患者年龄明显较小。由于年轻患者和老年高龄患者的一般状况以及预期寿命存在较大差异，因而对于弓部无内膜破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层的老年患者，其最佳的手术策略尚有待于进一步的研究。

小结

综上，与Stanford分型相比，DeBakey分型对主动脉夹层弓部病变的手术策略选择更有指导意义。DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，只要年龄、一般状况允许，应该尽可能实施全弓替换加支架“象鼻”手术，以避免远期弓部和降主动脉假腔残存和降低再次手术的风险。

对于60岁以上的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，尚需针对性研究和长期随访以明确不同手术策略的早期风险和远期利益，以确定最佳的手术方式。今后的研究中，应尽可能开展多中心、大样本的前瞻性研究，同时注意保证研究对象的同质性、避免选择性偏倚，提高研究结果的准确性和可靠性，为急性主动脉夹层弓部病变的手术策略提供更有效的循证医学证据。

文章摘自《中华胸心血管外科杂志》年6月第30卷第6期P-

文章作者：张浩郎希龙徐志云