CMIT冠状动脉造影进阶通关

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精通冠脉造影是学习PCI的基础，冠脉造影时经常会遇到的各种各样的困难和挑战。CMIT第二季“核心技能篇”第2期，特邀四位经验丰富的医生，根据自己的临床阅历以及理论知识，从解剖、技巧、安全以及遗漏辨识等方面，为大家进行讲解，希望通过此次交流大家都收获满满！

（温馨提醒：本文图片较多，请在WiFi下浏览，土豪随意）

01解剖篇

困难冠脉造影的解剖学基础解析

讲者：医院赵雪东

一、主动脉根部及心脏投影

主动脉根部解剖

解剖特点：

左窦最高，其次是右窦，后窦最低

从后窦到左窦经过1个窦间嵴，到右窦经过1个窦间嵴

从右窦到左窦如果进过前壁，需要跨过1个嵴，如果经过后壁需要跨过2个嵴

导管操作原理

经右桡动脉送导管至窦底，自然状态处于后窦窦底

P-L：顺时针旋转同时上提导管

P-R：逆时针旋转同时上提导管

L-R：顺时针旋转同时上提，当转过左右嵴后，下送导管进入右窦

R-L：逆时针旋转同时上提

左45°左冠向右冠调整

操作要领

经L-R：先提出左冠口，顺时针旋转同时上提，当转过左右嵴后，下送导管进入右窦，送至右窦底再顺时针旋转，配合上提多数可弹入右冠。

主动脉根部投影

基本定义：

切线：垂直于经过切点的半径。

切线位：平行于某一点的切线投照体位，称为某点的切线位。

操作原理：

B点为切线位，也称完全展开位。

顺时针旋转A-B，二维投影逐渐变长；继续顺时针旋转B-C，二维投影逐渐变短并回到原位。

二维投影无法区分导管指向前还是后，可将导管指向切点，然后根据旋转方向，可确定指向导管。

右冠开口切线位：LAO45°左右左冠开口切线位：LAO30-45°左右左主干（LM）开口切线位：LAO30°CRA30°为LM的径向展开位此患者蜘蛛位LM未见明显狭窄，而左头位显示LM开口存在重度狭窄

后前位：1.射线量最少；2.显影清晰

左前斜位：1.区分心脏四腔；2.区分主动脉左右

右前斜位：1.区分心房心室；2.区分主动脉前后

二、冠脉解剖及投影

冠脉解剖特点

前降支（LAD）：垂直向下发出间隔支，水平向左发出对角支，两个分支程45°角，其他方向基本无分支，回旋支（LCX）开口与对角支在同一个方向；

LCX：除近段发出心房支外，所有钝缘支均指向心尖方向，沿途无其他分支；

右冠状动脉（RCA）：除近段发出圆锥支和窦房结动脉外，所有锐缘支均指向心尖方向，沿途无其他分支。

冠脉解剖与投影

02技巧篇

右冠入冠困难常见情形及操作技巧

讲者：医院赵雷

右冠入冠困难很多情况下都是由于RCA起源异常。RCA起源异常对我们影响最多的情况有：起源于左冠窦（最常见）、无冠窦、左冠LCX、左冠脉LAD以及高位开口。

右冠常见起源异常位置及处理方法

1、起源于右窦最底部且开口偏后或方向向下：新手常见，造影管转过来后没有到窦底。JR深坐或者AL导管。

2、起源于高位主动脉壁，开口朝上，走行向下：JR或者AL或者ARI-II，如偏后壁，则JR很难到位，需AL或者多功能导管等。操作时导管尖端由上向下顺时针缓慢转动并配合注射造影剂寻找开口。

3、起源于左窦后壁左冠开口对侧或者无冠窦上方与左窦交界嵴处：JL或者AL，或者JR回勾配合Guidezilla。

病例1急诊无右冠

急性心肌梗死，未耗费时间寻找右冠，考虑存在LCX供应右冠可能，先开通LCX

病例2右冠高位异常开口造影

病例3高位开口异常

右冠开口与造影管呈90°角，主动脉瓣有关闭不全，深坐指引导管则进心室，漂进导丝后，顺导丝送入Guidezilla锁骨下动脉亦有明显迂曲，既往只能改换股动脉途径

?

最终结果

病例4高位右冠指引导管深坐

开口朝上，可选用Amplatz，但开口有病变，易于损伤普通JR4深坐，进入右冠深度可控，尤其适用开口有病变的情况，支撑力在没有主动脉瓣关闭不全的情况下超强最终结果

病例5右冠在左冠开口对侧

右冠开口在左冠附近仍然选用JL4，最终结果?

病例6

右冠开口异常，位于左窦，先后选用Amplatz及JR无法到位EBU3.75亦无法到位，换用JL4接近开口，发现在左冠上后侧主动脉壁上指引导管无法进入右冠，将一根导丝放入回旋支，起到一定锚定作用后，将指引导管旋转45度，另一根导丝飘入右冠一个分支，继续牵拉和锚定指引导管

在前两根导丝的牵拉锚定作用下，送入第三根导丝并通过狭窄病变

最终结果

许锋、高立建、赵雷、赵雪东、杨胜利以及河北、河南两个分会场专家讨论交流

整理：郭淑娟

审阅：甄雷

监制：蔡莉

CMIT

为了探索新形势下学术交流活动的新形式，进一步提升会议效果，第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）将于6月至9月采取“线上与线下结合、主会场与分会场同步、会议平台与直播平台互通”的新模式，采用“多方联合举办、多点视频连线、多维场景切换、多种会议形式应用、多学科深度交叉融合”的方式，将大会原有的三天学术活动“化整为零”分为四个会议季，每个会议季为期一个月，当月每周三下午进行为时半天的学术会议。

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