心基础基层心血管急重症主动脉夹层

来源：心血管网

我国大部分人口分布在农村，医院担负着重要的职责。解决大众医疗健康需求的医院工作。随着人民生活水平的不断提高,心脑血管病已经成为人类的头号杀手，这种严医院的医生都要掌握心血管急重症的诊断、治疗。医学网转载请注明心血管疾病发生率在我国呈上升趋势,特别是高血压等心血管疾病危险因素的流行增加,导致急慢性动脉疾病发生率显著增加。主动脉夹层(aorticdissection,AD)是主动脉疾病中最常见的灾难性疾病,患急性AD的患者可突然发生死亡或在数小时内或数天内发生死亡。疼痛是主动脉疾病特别是主动脉夹层的主要症状表现,当并发主动脉瓣反流、休克和心力衰竭等并发症时高度预测死亡。主动脉疾病临床表现的多样化，发病年龄年轻化，造成误漏诊多，据文献报道主动脉夹层误诊前5种依次为冠心病、急腹症、中枢神经系统病变、尿路结石、风心病。在我国由于对于主动脉夹层的认识不足以及多发病急剧、进展快，手术和介入干预治疗比例相对不高，手术前死亡率高。本文主要介绍如何规范处理急性主动脉夹层患者,医院医生对于主动脉夹层疾病发生、发展及转归的认识，造福基层患者。医学网转载请注明一、概述医学网转载请注明流行病学调查显示，主动脉夹层发病率2-3.5人/10万人，多见于男性，平均发病年龄63岁，40％的患者医院治疗而死亡，是一种极为凶险的心血管急重疾病。动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。根据破口部位，所在的动脉的部位，夹层可累及全身各个部分，最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层。主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。主动脉结构异常常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。血流动力学改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50％发生于孕期。医学网转载请注明主动脉夹层发病48小时以内为超急性期，2周以内为急性期，2个月以内为亚急性期，2个月以上为慢性期。根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要的分类方法。最广泛应用的是年DeBakey教授等，提出的3型分类法。Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：StanfordA型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，StanfordB型：相当于DeBakeyⅢ型（如图）医学网转载请注明

医学网转载请注明主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。StanfordA型主动脉夹层发病每小时死亡率增加1-2％，48小时死亡率达50％，1周内死亡率为75％左右，1个月死亡率接近90％，心包填塞，循环衰竭，脑梗塞，肠管缺血为主要死因，因此StanfordA型主动脉夹层为急诊外科手术适应症。StanfordB型主动脉夹层1个月内死亡率为10％左右，目前以内科保守治疗与介入血管腔内治疗两种方式为主。医学网转载请注明二，主动脉夹层的临床表现医学网转载请注明主动脉夹层在实际情况中由于受累血管部位不同可以表现为不同的临床症状，主要原因包括血管的扩张，血管的破裂以及血管内膜撕脱后造成的分支血管狭窄及闭塞。医学网转载请注明1、典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。尸检研究显示70％急性期主动脉夹层死于心包填塞。由于主动脉瓣的支撑部位撕脱，瓣尖脱垂，造成急性主动脉瓣重度关闭不前，严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；升主动脉撕裂后常常易于累及右冠窦，撕裂造成右冠脉的急性狭窄或闭塞，需要与急性下壁心梗鉴别，发病率占全体3-7％，由于临床表现的相似，极易误诊，术前心脏及大血管彩超是有效的鉴别诊断手段。医学网转载请注明2、主动脉分支动脉受累重度狭窄及闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如累及冠脉的心肌梗死；累及脑供血动脉的脑梗死；累及肾动脉的肾功能不全；累及肠系膜上动脉的肠管缺血；累及四肢血管的肢体苍白、无力、花斑；累及脊髓供血动脉造成截瘫等，发生率约占总体发病的30％。医学网转载请注明3、主动脉夹层进入慢性期时常常由于夹层外膜的扩张形成动脉瘤，除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，动脉瘤压迫位置不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，当胸降主动脉严重撕裂或破裂时多见左侧血胸。医学网转载请注明三、影像学诊断方法医学网转载请注明目前确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或是直接的数字剪影血管造影（DSA）。医学网转载请注明1、普通胸片就可以提供诊断的线索，对于急性胸背部撕裂样疼痛，伴有高血压的患者，如果发现胸片中上纵膈影增宽，或主动脉影增宽，一定要进行进一步CTA等检查，明确诊断。医学网转载请注明

医学网转载请注明2、主动脉CTA是目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90％以上，其特异性接近％。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像，其主要缺点是要注射造影剂，可能会出现相应的并发症，而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。医学网转载请注明

医学网转载请注明三、主动脉MRA对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性；其缺点是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人。医学网转载请注明四、数字剪影血管造影（DSA），尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层“黄金标准”的地位，但已基本上为CTA和因为是有创检查且需使用含碘造影剂，目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段。医学网转载请注明五、超声检查的优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，还可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞等情况。但同时也受患者的肥胖等情况限定，经胸超声随简单易行，其敏感性和特异性均不如经食管超声，但经食道超声可能引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等，反而可能加重病情，因此往往需要在麻醉下进行。血管腔内超声是近年发展起来的诊断项目，可清楚显示主动脉腔内的三维结构，诊断真确性无疑高于传统超声，但因其为血管内操作，主要应用于微创介入治疗时对夹层破口和残留内漏的判断上。医学网转载请注明

医学网转载请注明五、主动脉夹层的治疗原则医学网转载请注明主动脉夹层的治疗手段主要包括保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。其中腔内介入修复技术丰富了主动脉夹层的治疗手段，并且使手术的创伤性减小，安全性增加。不过，对于急性夹层的患者，无论我们进一步要采取何种治疗手段，医院无法开展大血管手术治疗，首先应进行相应的内科保守治疗：控制血压、心率，镇痛。通常需要应用强有力的药物，如降压的硝普钠，镇痛的吗啡等。而对于情况危急的患者，往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸，进行抢救维持生命体征，急诊手术治疗，但也意味的极高的风险和死亡率。医学网转载请注明对于慢性主动脉夹层患者治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的治疗现状而言，对于StanfordB型主动脉夹层，以微创腔内治疗为主。夹层持续扩大，表现为主动脉夹层直径快速增大、范围迅速增加、胸腔出血、疼痛无法控制；或是主动脉的主要分支，如肠系膜上动脉、肾动脉缺血，应当考虑积极手术治疗。传统的主动脉夹层微创腔内修复术在技术上要求主动脉上至少有1.5cm的锚定区，以防止近端封堵不完全，出现内漏。随着腔内修复器材的改进和腔内修复技术的进步，这一指征逐渐扩大，可以通过杂交手术或各种腔内修复（烟囱技术、开窗技术、模块分支支架）来治疗主裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的StanfordB型主动脉夹层。对于裂口位于升主动脉的StanfordA型主动脉夹层腔内修复术有学者在升主动脉放置覆膜支架来隔绝近端夹层裂口，但这一术式需要特定的解剖条件限定。急性期行升主动脉置换术，弓部置换术，孙氏手术仍是当前StanfordA型主动脉夹层的主要治疗方法，多数只能在具有较强医院开展。医学网转载请注明六、小结医学网转医院医生对于主动脉夹层的认识提高，以及胸痛二联症CTA、心脏大血管超声等检查手段的普及，我国主动脉夹层检出率和病例逐年增多，加强基层医生对于主动脉夹层这种凶险的心血管疾病发生、发展及转归的认识，尽可能做到早期诊断，早期治疗，危重病人早期转至上医院及时治疗，可以挽救更多的主动脉夹层患者的生命，为我国基层卫生事业助力。