产品推介主动脉弓部病变治疗新技术展望

随着血管腔内技术的快速发展，胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成为StanfordB型主动脉夹层、胸主动脉瘤和主动脉溃疡等疾病的首选治疗方法。充足且完好的近端锚定区是保证TEVAR成功、避免I型内漏的必要解剖条件。然而，临床中有很多病例由于近端锚定区不足而不得不进行杂交手术、或选择性覆盖（或部分覆盖）左锁骨下动脉（leftsubclavianartery，LSA），应用“烟囱”、“开窗”来重建弓上分支动脉血运的。这些血运重建通常会增加内漏发生和神经系统并发症的风险，无法成为弓部主动脉腔内修复技术最终合理的发展方向。

杂交手术通过升主动脉-弓上分支或无名动脉-左颈总-左锁骨下动脉的旁路术重建分支动脉后行腔内隔绝术来修复弓部病变，通常需要分期进行。杂交手术避免了体外循环，相对主动脉全弓置换术而言，减小了创伤。杂交手术中由于腔内修复的位置更高，因此对于覆膜支架的柔顺性，输送系统的跨弓能力和定位准确性也提出了更高的要求。目前新一代直管型覆膜支架的技术改进切实增加了该手术的准确性及有效性，如微创心脉Hercules?LowProfile直管型覆膜支架，戈尔公司的ConformableGoreTAG支架，美敦力公司的ValiantCaptivia支架，库克公司的Alpha支架等。

近完全腔内修复主动脉弓部病变的选择包括：直接覆盖左锁骨下动脉、烟囱技术、术中开窗和分支支架技术。分支支架技术无疑是未来10年主动脉弓部病变腔内修复最合理的发展方向。直接覆盖左锁骨下动脉：当主动脉弓部疾病（如主动脉瘤或主动脉夹层）累及到LSA根部，或者动脉瘤起始部或夹层近端裂口距离LSA开口小于10mm时，为了延长锚定区并确保密封效果必须将覆膜支架跨过LSA放置，从而影响到LSA的血供。关于LSA是否需要重建，从来就有两种声音。一种声音认为覆盖LSA可以获得满意的疗效，另一种则坚持认为重建LSA能够降低中风、截瘫和上肢缺血的发生概率。近年来的报道则越来越多地支持LSA重建。烟囱技术：GreenBerg团队年首次报道了烟囱支架的使用，通过一个球扩裸支架人为将低肾动脉开口提高了几个毫米，从而延长了腹主动脉瘤的锚定区域。此后，越来越多医生开始使用烟囱技术，烟囱技术很快被用于重建胸主动脉弓上的分支血管。虽然烟囱技术具有材料现成，并且技术要求相对不高等优势，但其耐久性、对瘤体的隔绝能力（主体支架与烟囱小支架之间的缝隙导致的内漏率高）、以及支架的远期通畅性仍然存在较高风险和不确定性。目前烟囱技术主要用于紧急情况下无法接受开放性手术治疗的患者。术中开窗：原位开窗技术可以实现术中快速的血流重建，并且更顺应血管原有的解剖形态，得到不少临床医生的青睐。但是该技术难度高，风险大，尤其是术中开窗时支架材料被破环的程度很难被精确控制。分支支架技术：分支支架技术无疑是未来10年主动脉弓部病变腔内修复最合理的发展方向，而单分支支架则是分支支架技术修复弓部病变的重要起点。微创心脉的Castor?分支型主动脉覆膜支架及输送系统、戈尔的ConformableGoreTAGthoracicbranchendoprosthesis和美敦力公司的ValiantMonaLSAthoracicstentgraftsystem是目前已经在开展正式临床研究的单分支支架。分支支架技术的主要挑战：主动脉弓部解刨形态往往很复杂，不足的锚定空间以及支架移植物在弓部小弯侧的顺应性不足的话可导致近端密闭不足，进而发生术中及术后I型内漏。血流冲击、病人的移动、迂曲的血管常常会导致支架释放位置偏离预期位置，一旦支架定位不准，将会导致部分或全部覆盖LSA，或者发生断裂等。腔内器械的过度（导丝导管等）会导致脑部血栓、中风或血管损伤的发生。上述问题对于新一代单分支支架的研究尤其重要。

戈尔单分支支架

美敦力单分支支架

Castor?分支型主动脉覆膜支架及输送系统

戈尔的单分支支架由三部分组成，包括主动脉部分、分支部分、及主动脉延长段。整个操作过程是单一入路，逆行进入侧分支进行组件。ValiantMonaLSA由主体支架和分支支架组成，主体支架带有漏斗状的外延式窗口，其分支与主体支架分别从肱动脉和股动脉导入，亦需要在患者体内进行组装。Castor?分支型主动脉覆膜支架采用一体式结构，主体和分支支架缝合为一体，这种设计不存在主体与分支支架缝隙，结合近端多重小波段结构显著降低了内漏的风险。分支支架沿着分支导丝被牵引到分支血管中，主体支架释放后才能释放分支支架，定位精准，也无远期移位的风险。主体支架和分支支架在导入和定位过程中均有软套管保护，避免了对血管的刺激和损伤。Castor?分支型主动脉覆膜支架是国际上第一个进入正式临床研究的分支型主动脉支架。目前该款支架已在国内11家中心完成上市前临床及12个月的随访。随着腔内器具及技术的不断进步，相信在不远的将来，完全的微创腔内治疗将成为主动脉弓部区域病变治疗的主流。







































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