复杂主动脉病变的腔内修复技术

自胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用于急性StanfordB型主动脉夹层的治疗以来，其有效性及安全性已被广泛证实和认可，该技术以成功封堵夹层初始破口、真腔扩张为主要治疗目的。

对于StanfordB型主动脉夹层常规行TEVAR封堵初始破口后而言，若一期手术成功封堵破口无Ⅰ型内漏发生，在中远期随访中支架远端将会出现如下几种转归：

1.支架远端无再破口，支架覆盖段及支架远端假腔完全血栓化，此种情况发生比例较少。

2.支架远端存在多个再破口，封堵初始破口后再破口转为入口，此处假腔压力持续增大，远期出现假腔破裂或远端主动脉夹层动脉瘤形成，此种情况较为常见，年Nienaber报道1/3的B型夹层患者近端手术后5年内远端出现明显的瘤样扩张，且需再手术处理，近期INSTEAD研究结果中也将主动脉远端瘤样扩张作为主要研究终点不良事件。

3.支架在远端或近端锚定区的非限制性扩张，导致支架移位、内漏、近端逆撕、远端破入假腔、或假性动脉瘤形成，需要再次手术处理。

4.夹层累及分支动脉，TEVAR术后分支动脉返血导致Ⅱ型内漏，如常见的左锁骨下动脉及腹腔干。

除外假腔内完全血栓化者，以上后3种转归均可能带来灾难性后果，亦成为影响主动脉夹层TEVAR术后预后的主要原因。为预防出现上述主动脉夹层支架远端的不良转归，甚至在一期处理中即启动早期预防措施，医院血管外科舒畅教授提出“全程修复”概念，希望通过辅助腔内技术及改良的手术方法及策略，提高TEVAR手术患者中远期存活率，使其远期主动脉形态重塑趋于理想。

从形态学上来讲，腔内手术治疗主动脉夹层的终极目的为封堵所有破口使之达到治愈，而主动脉存在弓部分支、内脏分支、髂动脉等重要分支区域，夹层累及分支区域为TEVAR手术覆盖破口的禁区，这也成为了主动脉夹层全程修复的最大技术挑战。

目前，为攻克这些分支区域，各个中心相继报道了丰富多样的新技术及新方法。

1.限制性裸支架，针对直型胸主动脉支架远端对真腔的过度扩张，采用限制性裸支架，使支架覆盖段更顺应血管的自然渐细变化。

2.烟囱技术，在主动脉弓部，可扩展近端锚定区，保留左颈总动脉和无名动脉血流。

3.开窗技术，目前对TEVAR术中左锁骨下动脉的保留可尝试采用开窗技术，体内原位开窗及体外开窗均可，开窗成功后常规植入分支动脉支架以维持通畅血流。

4.分支支架，在现有条件下的研究和应用多为左锁骨下动脉的单分支支架，国内亦有多中心临床试验开发Castor单分支支架。

5.部分覆膜支架，对于破口位于内脏分支开口附近的病变，可采用带膜部分覆盖破口，而裸支架区域锚定于分支开口处以避免使其牺牲。

6.多层裸支架，作为一种解决远端累及内脏分支区域的方法，根据局部血流动力学的理论依据曾一度被作为研究热点，但具有一定的局限性。

7.Kissing支架技术，对于远端如腹主动脉、髂动脉存在多个再破口且真腔直径小的病例，分叉型覆膜支架难以撑开且存在难以到达髂支的挑战，Kissing覆膜支架不失为适宜的选择。

8.PDA/VSD封堵器，对于主动脉支架覆盖左锁骨下动脉后Ⅱ型内漏的病例，视返流量的大小可予以PDA或VSD封堵器进行封堵。

9.Candy-plug技术，在常规释放主动脉带膜支架于真腔后，于假腔内植入类似糖果包装纸的血管塞（即两端大中间窄的覆膜支架），该技术用于阻止TEVAR术后假腔远端至近端的逆向血流，促使假腔内血栓化。

10.Knickerbocker技术，采用特制的主动脉覆膜支架，其支架中段有一段直径较大的扩张区域，而远端直径正常，释放后在扩张区域行球囊扩张以使真腔压迫假腔，使假腔缩窄，目的与Candy-plug技术相似，减少假腔逆向返血，促进血栓化。目前尚无商品化的该类支架。

主动脉夹层全程修复是同期完成还是分期进行？即全程修复的时机选择，主要依赖于以下几个因素：

1.夹层处于急性期还是慢性期。

2.支架覆盖的长度。

3.远端再破口大小及数量。

4.主要分支动脉的供血来源，是否存在灌注不良综合征。

5.患者的基本身体条件是否耐受一期的手术时长。

然而，在临床上更为







































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