三联增强CT在急性胸痛诊断中的应用进展

胸痛是临床中常见的症状，在美国每年约有万的急性胸痛患者就诊于急诊室胸痛症状常涉及多个器官疾病，高危胸痛的疾病往往起病急骤，表现凶险，可危及生命。从北京市急诊胸痛的病因学调查来看，急性ST段上抬型心肌梗死，急性非ST段上抬型心肌梗死，不稳定型心绞痛，肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛占到急诊胸痛患者的27％左右，但临床中除了急性ST段上抬型心肌梗死可以有典型的症状和心电图表现以外，其它的高危胸痛疾病如急性非ST段上抬型心肌梗死，不稳定型心绞痛，肺栓塞、主动脉夹层等由于缺少典型的症状和心电图改变往往不能尽快的确诊，延误了患者的治疗，导致致命性后果。同时一部分低危冠脉风险的胸痛患者接受了心脏血清标志物及负荷试验的检查，而这部分患者往往都不是急性冠脉综合征（ACS），这就导致了医疗资源及费用的浪费。因此对急性胸痛患者做出快速准确的病因诊断是及时有效救治的关键。

医学网转载请注明急性胸痛三联征包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层和肺动脉栓塞，是心血管内科及急诊科最常见的疾病之一。除了生化标志物，心电图，超声外，多层螺旋CT(multi-sliecsCT，MSCT)在病因鉴别诊断中发挥了重要作用。随着MSCT设备的不断发展,?特别是排层CT投入临床应用后，一种新的技术胸痛三联征一站式CTA扫描成为一种快速、准确、无创性的检查方法。胸痛三联征CTA一站式扫描，可在一次检查完成对冠状动脉、肺动脉及主动脉的血管扫描和成像，不但检查速度快，而且准确率高；对于冠状动脉病变可以确定冠状动脉斑块的有无、位置及管腔狭窄程度;可明确肺动脉有无栓塞以及栓塞的范围、程度，并同时提供肺内、纵膈及胸壁病变情况；对主动脉病变可确定动脉夹层的分型，范围及累及血管，为急性胸痛诊断及治疗方法的选择提供了可靠依。本文将对胸痛三联CT在急性胸痛诊断方面的应用进展进行综述。医学网转载请注明1、MSCT的发展及在胸痛三联征中的应用医学网转载请注明临床上引起急性胸痛的病因很多，如胸膜炎、肺炎、心包炎、纵隔肿瘤、胸腔积液等，最严重的就是急性胸痛三联征。除了急性ST段上抬型心梗可以根据症状及典型心电图表现可以迅速确诊外，其它疾病临床医生除了仔细询问病史以外，还要进行心电图、彩色多普勒血流成像(CDFI)、血清标志物检测，有的还需要行MRI及DSA检查。虽然心电图及血清标志物的检测对急性心肌梗死的诊断有一定的特异性，但血清标志物肌钙蛋白常在发生心肌梗死后4-6h才表现为阳性，不利于早期诊断，造成再灌注时间延长，影响患者的预后，而且一些感染、应激性疾病、低氧血症等都可以造成肌钙蛋白的升高，带来临床误诊率增高。CDFI虽然能诊断胸主动脉夹层，但不能立体直观地显示主动脉夹层的破口，而且对于超声医生的诊疗水平要求较高。MRI检查时间长，易受金属伪影干扰，对于急性病变的检查不如CT，而且对于明确主动脉破口以及外周肺动脉栓塞具有局限性。DSA虽然是诊断心胸部血管疾病的金标准,但由于它是有创检查，并发症多，而且无法同时兼顾到心肺动脉及胸主动脉，对于急性胸痛患者时效性不佳，而且检查费用高，不易被广大患者接受。以上每种检查方法只能对某一种疾病做出直接或者间接诊断，常需多项检查才能确诊，延误治疗时间。随着MSCT设备的不断发展，胸痛三联征CT检查能兼顾冠状动脉、肺动脉、主动脉,一次屏气扫描就能同时获得冠状动脉、肺动脉及主动脉的二维及三维图像，经工作站后处理技术重建图像,能清晰准确显示病变部位、血管内腔的情况及判定血管分支受累情况。36

5医学网转载请注明MSCT应用以前，在心血管疾病的诊断上常规CT及单层螺旋CT难以发挥作用，对心脏成像的探索始于年推出的4层MSCT。而年和年相继推出的8层和16层MSCT已经使心脏冠状动脉成像成为可能，并且有较好的应用价值。年64层MSCT投入使用,冠状动脉检查的成功率和图像质量均明显提高。年西门子公司推出了双源CT，进一步提升了设备的时间分辨率，从而减少心律波动与心率对图像质量的影响。目前已经应用于临床的更高端CT设备：如DiscoveryHD-(宝石CT)、Deftnitionflash(新双源CT)、BrillianceiCT(层CT)、AquillionOne(层CT)，进一步提高了成像能力和图像质量。64层以上CT能够快速完成胸痛三联检查，技术成功率在85％以上。基于64层螺旋CT对胸痛三联检查的成熟应用，层CT、双源CT及层CT以更快的扫描速度，更加清晰的成像，对胸痛三联检查进一步发展。双源CT实现了单扇区采集的常规应用，时间分辨力较64层螺旋CT进一步提高，对于较快心率者也能完成检查。层CT采用超宽探测器，可实现一圈扫描全器官覆盖，为容积扫描，扫描速度快，可适用于各类心功能不全和心血管疾病导致呼吸困难的患者。层CT不仅降低了对比剂用量，还明显降低了扫描时辐射剂量，对比剂用量仅为分次CTA扫描的1/3；采用前置性心电门控技术，ECG触发的x线脉冲式曝光，辐射剂量可降低80％。层CT、双源CT及层CT相对于64层CT而言，均有了不同程度的改进，成像质量进一步优化，使胸痛三联征检查技术跨人了优化进展阶段，也标志着MSCT胸痛三联检查技术日趋完善化。

2、胸痛三联征CTA扫描计划医学网转载请注明在急性胸痛三联征CTA扫描中，面对以下几个方面的挑战。（1）屏气时间：由于一次扫描要涵盖肺动脉、主动脉及冠状动脉，患者屏气时间明显延长，64层CT一般需要15-20秒。（2）对比剂剂量：要获得冠状动脉、肺动脉和主动脉同时明显均匀强化的图像，对比剂总量增加。（3）辐射剂量：扫描范围增大，势必增大辐射剂量。目前针对以上所面临的几方面挑战，解决的方案主要包括以下几个方面。1、严格选择适应人群：胸痛三联征的CTA扫描计划只适用于胸痛患者，对急性冠脉综合征、主动脉夹层和肺栓塞鉴别诊断不清楚，其屏气一次可以达到15秒以上，年龄不应低于18岁，对于心率，64层CT一般要求控制在70次/分以下。2、对比剂的使用：与单纯的肺动脉或冠状动脉成像不同，胸痛三联征CT扫描要满足肺动脉、主动脉及冠状动脉同时造影的需要，可以通过增加对比剂总量或延长注药时间来实现。3、降低辐射剂量（1）根据患者的BMI调整管电压与管电流。（2）心电剂量调节。应用最大心电剂量调节技术可使有效辐射剂量降低30％~50％。如果患者心律规整，心率在65次/分以下可以使用前瞻性心电门控技术，可以使辐射剂量减低80％左右。（3）在双源CT上，可采用自动心电门控转换技术，即从肺尖到气管隆突水平无心电门控，自气管隆突以下启动心电门控扫描模式。总之，应设定个性化扫描方案最大限度地降低辐射剂量。

医学网转载请注明3、胸痛三联征一站式CTA扫描临床应用医学网转载请注明MSCT一站式扫描能够一次注射造影剂和CT扫描就完成冠状动脉、肺动脉、胸主动脉的检查，经过CT工作站后处理就可同时显示三种血管的CTA图像，这种新式扫描所用时间在30s以内，造影剂用量在70ml以内，避免了以往那种多次检查及反复搬动患者而延误最佳诊断治疗的时机，同时也节约了医疗资源，减少了患者的诊治费用，并减轻了患者的心脏、肾脏的负担。这种多排螺旋CT一站式扫描速度快,患者屏气时间短，检查成功率可显著提高，这种方法最适用于急性胸痛的检查诊断。马国军等采用ToshibaAquilionONE排(层)动态容积CT机对80例胸痛患者行一站式扫描，冠状动脉成像质量的优良率达96.25％，比较单纯冠状动脉CTA，临床应用价值显著；应用排层CT一站式检查模式，较常规主动脉CTA检查减小了螺距值和层厚，进一步提高主动脉的成像质量；采用前置式心电门控,不仅可明显减少射线的辐射剂量，还明显降低了搏动伪影对累及主动脉根部夹层的诊断干扰，这对显示肺动脉主干也同样重要。

医学网转载请注明缩短胸痛患者的救治时间是胸痛中心建立的最主要目的，中国胸痛中心认证标准第五版规定：胸痛中心应具备多排螺旋CT增强扫描的条件，并能开展急诊主动脉、肺动脉CTA检查。目前胸痛三联CT扫描最短需要5－10分钟，即便包括过敏试验的15分钟，共计20-25分钟，这是最大程度地减少并发症、降低死亡率的关键所在。尽管胸痛三联CT检查能够快速、准确、有效地确定无临床特异性症状胸痛的病因，但有国外的研究显示其可以增加患者接受射线辐射的剂量以及对比剂的用量，故并不推荐在所有急性胸痛患者中常规应用。临床医生应当对胸痛患者有所筛选，对于高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞而又不能排除ACS的胸痛患者胸痛三联CT往往是很好的选择。医学网转载请注明3

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