专家论坛精准胰十二指肠切除术的技术要点

▲▲▲欢迎 　　随着精准外科、精准肝切除技术的广泛应用和数字医学、微创外科技术的发展，精准胰十二指肠切除术在外科学领域逐渐兴起，标志着胰十二指肠切除术由传统粗放外科模式向精准外科模式的转变。精准胰十二指肠切除术的关键技术包括术前精确的评估与准备，术中精细的操作、RO切除（无癌细胞残余）、优化消化道重建，术后精良的管理。本文对精准胰十二指肠切除术的技术要点进行分析。

1精准外科与胰十二指肠切除术

　　精准外科是数字医学、微创外科技术支持下的现代外科与经典外科的融合，其通过术前影像学技术对疾病进行精确的定性、定量分析，高精度、高效度地制订手术计划并实施手术，辅以精良的围手术期管理，获得最佳的疗效。

　　随着数字医学和现代影像技术的不断发展，临床医生借助于超声、CT及MRI等各种检查方法，可在术前对疾病作出准确诊断、判断可切除性和制订手术预处理方案，为精准胰十二指肠切除术提供确凿依据。超声刀、超声吸引刀、超声止血刀、腹腔镜和手术机器人等的应用，为胰腺离断、断面处理、胰管解剖和消化道重建等精细操作提供了保障，使精准胰十二指肠切除术成为可能。

2目标和方案

　　董家鸿教授等倡导的精准肝脏切除理念，是术前应用医学影像技术精确评估病变范围、恶性肿瘤分期、良性病变分型，准确了解相关血管和胆管的走行、变异及其与病灶的毗邻关系，为病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要的依据。该原则也适用于胰十二指肠切除术。借助于现代影像学技术，术前能准确了解胰腺及相关脏器的管道系统分布、走行、变异及与病灶的关系，实现腹腔脏器的三维可视化，对病灶和切除范围进行精准预测，使术前诊断、分期、可切除性和切除范围的评估真正走向精准和客观。

3精准胰十二指肠切除术管理

　　术前应用超声、CT、CT血管造影(CTangiography，CTA)、MRI及MRI胰胆管造影(magnetlcresonancecholangiopancreatography，MRCP)等技术，可获得病灶情况和解剖结构信息，通过数字化外科技术平台和三维打印技术，实现胰腺、肿瘤、胆管、十二指肠、腹腔干、肝动脉、门静脉、肠系膜动静脉、腹主动、下腔静脉等组织器官的三维重建，医生可准确评估病变的部位、侵袭范围和受累的脏器、肿瘤的分期和分型，结合患者的全身状况及重要脏器的功能，严格把握手术适应证、制定手术规划和围手术期处理策略。借助于计算机辅助手术规划系统进行虚拟手术，可对术野的重要管道系统进行量化评估和预测，明确相关脏器的管道系统分布、走行、变异及其与病灶的关系，进行手术方案的设计，制定最佳的手术流程和技术方案。

3.2.1完整的胰腺钩突切除标准的胰十二指肠切除术切除范围包括胆总管下段、胰头、胃幽门区、十二指肠、空肠上段以及相应区域的淋巴结结缔组织。精准胰十二指肠切除术需按照“RO”的肿瘤根治原则进行，整块移除标本、清扫相应区域的淋巴结结缔组织并行消化道重建。在手术过程中，重视切缘的组织病理检查，确定切缘的真实情况是实现精准胰十二指肠切除术的要求。完整切除钩突和肠系膜上静脉左侧段胰颈部是基本要求，部分钩突残留不仅达不到根治的目的，也是导致术后胰瘘和腹腔大出血的常见原因之—。

3.2.2联合血管切除重建胰头癌侵犯门静脉和肠系膜上静脉，是与胰头癌生长的特殊部位有关的“惯性浸润”，非胰腺癌的生物学行为，不是预后不良的指标。胰头癌侵犯肠系膜上动脉、肝动脉或腹腔干时，后腹膜组织切缘阳性率极高，难以达到RO切除，被认为是根治性手术的禁忌证。研究结果显示，联合门静脉和／或肠系膜上静脉切除术的疗效与无血管侵犯患者的术后疗效相近。因此，对肿瘤侵犯肠系膜上静脉、门静脉而无其他手术禁忌的胰腺癌患者，在充分掌握手术适应证和评估的基础上，施行联合肠系膜上静脉、门静脉切除重建的胰十二指肠切除术将会得到根治性切除，获得与肿瘤未侵犯血管者相同的疗效。

3.2.3精准的淋巴结清扫胰头癌早期淋巴结转移发生率达80%，即使是小胰腺癌也可能存在淋巴结微转移灶。淋巴结转移是影响胰腺癌患者预后的重要因素，因此胰头周围区域尤其是胰头上前、后组合胰头下前、后组，肝门和肝动脉旁及肠系膜上动脉根部和腹主动脉旁淋巴结清扫十分重要。

　　传统的胰十二指肠切除术仅注重肿瘤本身的切除，1／3左右的转移淋巴结未被清扫，术后易复发。目前国内外学者普遍认为，对早期胰腺癌患者，积极手术并精准的淋巴结清扫，可延长术后无瘤生存期。目前共识多以日本胰腺协会(JPS)年版的淋巴结分组为依据，清扫至第2站淋巴结。在临床实践中，常需在根治性切除的基础上清扫整个第16组淋巴结，以期改善预后。

3.2.4后腹膜神经丛的清扫后腹膜神经丛侵犯是胰头癌等胆胰十二指肠区域内恶性肿瘤独特的生物学特性，发生率为53.5%～%，且其发生早于淋巴结转移。后腹膜神经丛侵犯与胰头癌患者术后局部复发和转移密切相关。Nakao等对例胰腺癌患者的随访研究发现，合并后腹膜神经丛侵犯者生存率低于无神经丛侵犯者。因此，在精准胰十二指肠切除术中，应当重视后腹膜神经丛的清扫，以有效清除癌组织侵犯的神经、淋巴组织，降低术后局部复发，提高远期生存率。

3.2.5胰腺全系膜切除对胰腺癌根治性切除标本的临床病理学研究结果发现，70%～80%的患者并未获得严格意义上的RO切除。减少因未实现RO切除而导致的肿瘤复发、转移，是胰腺外科 　　临床病理研究结果显示，大部分被认为是RO切除的胰十二指肠切除术，可能只是光学显微镜下癌残留的Rl切除。目前胰十二指肠切除术中淋巴结多清扫至第2站淋巴结，与TMpE的清扫范围有重叠。但是淋巴结清扫仅要求清除区域内淋巴结，而TMpE要求廓清包括神经、毛细血管及淋巴结在内的所有软组织。鉴于胰腺癌的嗜神经性和嗜脉管性，TMpE对保证手术的根治性更有利。

3.2.6精准胰肠吻合术胰肠吻合是胰十二指肠切除术消化道重建中最重要的环节。胰瘘是胰十二指肠切除术最常见、最严重的并发症，发生率5%-25%，可引起致命性大出血或复杂难治性的腹腔感染，甚至死亡。目前临床有30种以上胰肠吻合方式，主要吻合方式有端端胰肠套入式吻合、端侧胰管空肠黏膜吻合和捆绑式胰肠吻合3种。传统的胰肠吻合将胰管、肠管视为2个空腔脏器的机械性连接，强调紧密结扎。我们改变传统的理念，将胰管、肠管视为2个实质脏器，提出了连续板层胰肠吻合术，其具有以下优点：(1)操作便捷、简单，不受胰管直径、胰腺质地、残胰直径大小的限制，缝合可靠；(2)缝合胰管时缝针带到胰管和部分周围胰腺实质，使胰管充分悬吊，保证了吻合口通畅而牢固；(3)吻合口小且深在，所承受的胆汁、肠液及胰液的压力小；(4)胰腺断面同空肠浆膜层紧密缝合，不留死腔，减少胆汁、肠液及胰液等混合溢出的概率，有效降低胰腺断面出血和漏的发生率。临床实践发现，连续板层胰肠吻合术后胰瘘发生率仅为4.8%，其中A级胰瘘为3.2%，B级胰瘘为0.8%，C级胰瘘为0.8%，低于文献报道。

　　精准胰十二指肠切除术后管理包括以下几个方面：(1)术后脏器功能保护：针对存在脏器功能衰竭危险因素的患者，高度重视围手术期管理，药物调控炎症反应，预防血栓形成，加强器官功能支持，实现个体化治疗；(2)规范围手术期疼痛和术后恶心呕吐的管理：主张预防、按时、多模式镇痛策略，缓解紧张和焦虑，早期进食、早期活动，促进患者机能恢复；选用合理的麻醉药物，早期拔除胃管，应用止吐药物，预防术后恶心呕吐，减轻应激反应；(3)营养支持：重视营养支持，尤其是早期肠内营养支持的应用，可降低创伤应激反应；(4)目标导向性补液：根据患者的血压、心率、中心静脉压、尿量、血乳酸、中心静脉血氧饱和度等指标的连续、动态变化，进行个体化目标导向性补液治疗，既可避免低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也可避免容量负荷过高导致的组织水肿和心脏负荷增加，维持患者合适的循环容量和组织氧供；(5)腹腔引流管放置：术中酌情放置腹腔引流管，在无感染、无瘘的情况下早期拔除引流管，减少外源性感染发生和患者不适；(6)早期进食和肠功能的恢复：术后早期拔除胃管，减轻不适，早期进食和活动，辅以多模式的肠道刺激方案，促进患者胃肠道功能快速康复；(7)积极治疗心脏、肺部等基础疾病。

4结语

21世纪是精准外科的时代，是计算机信息技术支持下的现代外科与传统外科融合的时代。精准胰十二指肠切除术逐渐得到外科学界的认可，并取得了一定的效果，未来有较大的发展空间。

参考文献：略

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