心衰患者自我管理下半部分

第五章常见心血管疾病的心衰和合并症的处理

第一节高血压和心力衰竭

一、高血压导致的心衰

高血压会导致心衰，在高血压进展的不同阶段，患者也从心衰的高发危险人群逐渐进展成器质性心脏病，下面我们看一下高血压和心衰的A、B、C、D四个阶段：

1、高血压和心衰A阶段：当患者有高血压，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(或)体征时，此时是心衰的高发危险人群，属于心衰A阶段。

2、高血压和心衰B阶段：当患者有高血压，并且已经出现了室间隔增厚、左室肥厚，虽无心衰症状和(或)体征，但心脏结构已经变化，进展到结构性心脏病，此时为“前临床心衰阶段”，属于心衰B阶段。

3、高血压和心衰C阶段：当患者有高血压，有了心脏结构的变化，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。此时为“临床心衰阶段”，属于心衰C阶段。

4、高血压和心衰D阶段：患者高血压晚期，除了心脏扩大，心衰的症状和(或)体征重，并可能合并有血管、头、肾脏等脏器的损害，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，到了难治性终末期心衰阶段，此时为心衰D阶段。

当然，高血压除了能够使心脏扩大，出现心衰外，还可以作为独立危险因素加快、加重冠心病、肾功能不全等病患，多种疾病一起影响心衰。

二、高血压在心衰A阶段时的治疗

当患者有高血压在心衰A阶段时，既无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和体征，此时主要是控制血压平稳下降到正常状态，防治高血压带来的心脏结构变化和功能异常，目前临床上常用的五大类降压药物（钙离子拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂）都可以考虑使用，并根据患者不同的年龄和综合情况优先选用某类药物，如年龄在50岁以上的，患者可能存在体内钠水储留情况，可以优先选择钙离子拮抗剂、利尿剂；若年龄在50岁以下，患者可能存在交感神经过度兴奋、肾素血管紧张素系统过度激活情况，可以优先选择ACEI、ARB、β受体阻滞剂，目前建议一般患者将血压控制在/90mmhg以下，糖尿病、肾病患者将血压控制在/80mmhg以下，年轻人血压在/80mmhg以下，如果患者年龄在65岁以上，将血压控制在/90mmhg以下有困难时，也可以把血压控制在mmHg即可。但实际中，有2/3的患者单独使用一种降压药物无法把血压控制到正常水平，这些患者需要使用2种、3种甚至4种以上的不同类型降压药物才能控制好血压，因此对于血压在/mmHg以上的患者在开始治疗时就要考虑降压药物的联合治疗，目前推荐的联合降压治疗包括钙离子拮抗剂+ACEI或ARB、利尿剂+ACEI或ARB，或者钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂+利尿剂等。临床上还有固定复方制剂如厄倍沙坦氢氯噻嗪、培多普利吲达帕胺、氨氯地平缬沙坦等。目的就是把血压平稳的降下来。

三、高血压在心衰B阶段时的治疗

正常人的室间隔在9mm以下，当心脏超声测得室间隔厚度大于11mm时称为室间隔增厚，正常人左心房直径在34mm以下，当心脏超声测得左心房直径大于34mm时，称为左心房扩大。当高血压患者处于心衰B阶段时，患者心脏结构已经有了变化，如左心房增大、室间隔增厚，此时患者无心衰症状和体征，属于“前临床心衰阶段”，如果继续发展下去，将进入临床心衰阶段。此时治疗除了要象心衰A阶段那样血压控制平稳达标外，还要尽可能使心脏结构恢复正常，现有的证据表明，在五大类降压药物中，ARB、钙离子拮抗剂、ACEI具有很好的逆转左心室肥厚，可作为优选药物，利尿剂和β受体阻滞剂也具有一定的作用，在联合用药时可以考虑。

四、高血压在心衰C阶段时的治疗？

高血压患者在心衰C阶段，除了有心脏结构的变化外，还有心衰的症状和(或)体征，此时属于“临床心衰阶段”，在此阶段，有些属于射血分数正常的心力衰竭，又称为舒张性心衰；有些属于射血分数降低的心衰，即我们常说的慢性收缩性心力衰竭。舒张性心衰作为心衰的特殊类型，我们另章讨论，在此主要介绍收缩性心衰。

前面已经提到，对于收缩性心衰，ACEI、β受体阻滞剂能够延长预期生命，改善临床症状，是治疗心衰的基石，对于高血压导致的收缩性心衰，ACEI、β受体阻滞剂仍然是优选中的优选。而利尿剂在收缩性心衰中的治疗中也不可或缺，因此对于高血压性心脏病心衰C阶段时，还是先用利尿剂，再用ACEI联合β受体阻滞剂，当然具有用药禁忌证的不去使用。如果ACEI不能耐受，换用ARB，目前，ARB在各种心血管疾病的治疗中取得了很大进展，但在心衰上，仍没有证据表明ARB超越了ACEI。另外醛固酮受体拮抗剂除了具有改善心脏重构作用外，也有一定的保钾和利尿作用，可以配合着其他利尿剂一同使用。另外对于临床症状重的，地高辛和西地兰也考虑使用。

在分析高血压和心衰中，还要从综合角度进行分析，高血压通过炎症、氧化应激、血流剪切力等多方面机制会诱发及加重冠心病，因此患者是否同时还合并有冠心病需要认真的甄别，比如同时伴有血脂异常的、胸痛的，有冠心病的可能性就大。有吸烟、糖尿病、家人早早就有冠心病的等情况的，他发生冠心病的可能性也增大。通过心电图、心脏超声等检查也可以看到有冠心病的蛛丝马迹，而冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，建议对冠心病可能性大的患者实施冠脉造影弄明白诊断，这对下一步的治疗具有重要指导作用。

五、高血压在心衰D阶段时的治疗？

高血压患者到了心衰D阶段，此时作为难治性终末期心衰阶段，医院由医生处理了，患者需要乐观、坚强，配合医生，健康的心理和正确的生死观此时对患者决定下一步如何处理显得更为重要。

第二节冠心病和心力衰竭

一、冠心病导致心衰？

当今，冠心病已经成为导致心衰最主要的原因，尤其是随着现代医疗技术的进展，绝大多数的心肌梗死患者可以成功救治，这部分人群或多或少心肌受到了损害，成为心力衰竭的重要组成。我们已心肌梗死为例，介绍一下心肌梗死和心衰的关系：

心肌梗死是供应心脏血液的冠状动脉出现堵塞或者长时间痉挛导致心肌长时间的缺血造成心肌坏死，正常情况下，心肌是负责心脏收缩的，由于心肌坏死，心脏收缩功能会受到影响，微小面积的心肌梗死可能对心脏的收缩功能影响小，但是中等面积、大面积的心肌梗死就会影响心脏的收缩功能了，除了具有收缩功能的心肌数量减少以外，心脏的同步收缩功能也会受到干扰，严重的会形成室壁瘤，就是说有收缩能力的心肌向内收缩，无收缩能力的瘢痕心肌被挤的向外膨出，这样会使心肌整体收缩的合力分散，向外射出的血减少，心脏最基本的射血功能减弱，大量的血射不出去，瘀滞在心室中，出现心功能不全。

心肌在完全缺血20分钟后就会坏死，随着心梗时间的延长，坏死的心肌会越来越多，坏死心肌越多，具有正常收缩能力的心肌就越少，而且心肌细胞是一种特殊类型的细胞，它一旦坏死，不能再生，死一个少一个，因此对于心肌梗死患者来说，时间就是心肌，时间就是生命，目前的溶栓治疗和急诊介入治疗可以挽救濒死心肌，但是对于已经坏死的心肌目前没有特效办法，比如一个人是在心肌梗死3小时时候进行的急诊介入支架治疗，虽然它挽救了许多濒死心肌，挽救了生命，但是肯定有一些甚至很多心肌细胞已经死亡，成为心衰的高危人群甚至出现心衰。

当然，除了心肌细胞的死亡导致心肌收缩能力下降和心脏整体收缩效力的下降外，坏死心肌的瘢痕阻滞、心脏结构的改变和会出现各种心律失常，长时间的心律失常也可能导致心律失常性心肌病，减弱心脏的正常收缩功能，最终使心肌梗死患者出现心衰。

上面是以冠状动脉急性事件心肌梗死为例，临床中，还有一种叫心力衰竭型的冠心病，由于冠状动脉血管长期狭窄，心肌组织长期得不到有效的血氧供应，心肌里具有收缩功能的心肌细胞减少，各种心肌纤维组织增加，心脏扩大，容易出现各种心律失常，心脏正常的收缩功能无法保障，出现心力衰竭。

二、怎样防治冠心病心衰

我们仍以心肌梗死为例来介绍如何防治冠心病心衰：

首先，是尽可能多的保留具有收缩能力的心肌细胞，这要求我们尽可能早的开通心肌梗死患者已经堵掉的血管，根据情况使用药物溶栓方法或者急诊介入治疗办法，曾有研究发现，在心梗3小时以内，溶栓和介入治疗疗效差不多，但是心梗3小时以后，介入治疗必要时放支架的办法要好于药物溶栓治疗（见图4.1）。医院无法进行介入治疗，也可以先溶栓再医院医院。

其次，要知道冠心病是一种慢性病，它可能在体内缓慢进展了数十年之久，现在才突然爆发，显露出来（见图4.2），因此只要得了冠心病，得了心肌梗死就要终身用药，防治冠状动脉其他的血管、其他的部位再次出现严重的血管狭窄或者堵掉。目前认为，冠心病的血管狭窄大多数是因为在冠脉内膜下有以胆固醇为主要成分斑块，尤其是低密度脂蛋白最容易沉积在血管内膜下，因此临床上经常使用他汀类药物，除了降低血脂外，还具有稳定斑块作用，如现在常用的辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞苏伐他汀等等。斑块会造成血管腔的狭窄，具有一定的危险，但是最危险的事情是斑块破裂，一旦斑块破裂，斑块的内容物流到血管里，就会触发人体的一系列血小板聚集、凝血酶激活等过程，最终在血管腔内形成血栓，把血管完成堵掉，再次出现心肌梗死，因此临床上很重要的一项工作是防治斑块破裂，防治血小板聚集，阿司匹林是最为常用的抗血小板药物，只要没有禁忌证，阿司匹林需要终身应用，如果有阿司匹林禁忌证，可以使用氯吡格雷一类的药物，当然如果是已经放过支架的，要遵从医生的医嘱来使用阿司匹林联合氯吡格雷药物。

还有，前面在心衰的治疗中曾经说过的ACEI、β受体阻滞剂等同样适用于冠心病心衰的防治，尤其是β受体阻滞剂除了具有减慢心率、减慢心肌收缩力，使心肌能够有很好的休息外，还通过抗心律失常作用减少心梗病人的猝死，因此只要没有禁忌证，通常要使用。

对于慢性缺血导致的心脏扩大、心律失常、心力衰竭，同样使用此前所讲的心衰药物治疗及器械治疗，部分患者也可以考虑通过外科或者介入治疗的办法改善心肌血运，对缓解症状、延长生命具有一定的益处。

为了便于记忆，有人把冠心病患者需要注意的事情按照英文字母顺序进行整理，摘录于下：

A：抗血小板治疗；ACEI

B：β受体阻滞剂；降压治疗

C：他汀类药物；戒烟

D：饮食；糖尿病控制

E：健康教育；运动

第三节肺心病和心力衰竭

一、什么是肺心病心衰？

肺心病全称是肺源性心脏病，是指由于和支气管、肺脏、肺血管等有关的疾病进展导致肺血管阻力增加产生肺动脉高压，最终导致心脏受累，出现心脏病，通常肺源性心脏病会出现右心室结果或功能变化，多表现为右心衰，有时也会同时有左心衰表现。我们以临床中最常见的慢支肺气肿为例说明它如何导致肺心病的。

慢性支气管炎会反复发作，气管壁会增厚、分泌粘液增多，气道阻力增加，小气管阻塞，逐渐出现肺气肿，到肺气肿时，肺过度膨胀，吸入的空气没问题，但无法呼出来，身体缺氧，缺氧造成肺小动脉收缩，逐渐增厚，渐渐出现肺动脉的压力增高，当肺动脉平均压大于25mmHg时，我们称为肺动脉高压。肺动脉压力的增高会造成右心室射血时耗费过多的功率，逐渐使右心室扩大，右心扩大后，开始还能代偿，慢慢的就会出现右心衰竭。主要表现为水肿、乏力、呼吸困难等症状。

除了慢支肺气肿，象支气管哮喘、肺结核、矽肺等都和慢支肺气肿类似会造成肺心病，临床上还有些先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损等由于在心脏里血液从左向右分流也会造成肺动脉的压力增高和右心系统的负荷增重，最终出现心力衰竭。

二、肺心病心衰治疗上要注意什么？

肺心病心衰治疗和一般的心衰治疗原则上一致，但是和其他心脏病造成想心力衰竭还尤其不同之处。肺心病心衰除了







































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