腹部一占位肿物,病变使周围解剖结构受压推

一、患者信息及影像

患者：男性，43岁

主诉体检发现左上腹占位。左侧腹部扪及较大软性肿块。为求进一步诊治，来我院就诊。

现病史无。

既往史无。

实验室检查肿标（-）。

超声无。

CT/MR扫描无。

查体无。

二、病例问答挑战

医看

答案解读：B

解析：通过肿块下份平面的横断面上，可以确切的观察到，肿块下份是位于左侧肾前筋膜的后方，左肾的前、内侧，即位于左侧肾周间隙内。因此诊断该左上腹肿块影是位于左侧腹膜后间隙的肾周间隙内.

本例肿块的性质是？

A肠系膜囊肿

B淋巴管囊肿

C腹膜后间隙内间质组织源性囊性病变

D腹膜后间隙左侧肾周间隙内的囊肿

答案解读：D

解析：该病灶为左上中腹部区域的类圆形低密度影，密度均匀，边界清晰，壁薄光滑，增强后未见强化，应该考虑为单纯性的肾囊肿。在腹主动脉发出左肾动脉的稍下，有另一较细小的动脉从腹主动脉左前方发出，绕行并穿过前述囊性病变的前份，最后进入左肾前份。故应首先考虑为良性病变，囊肿可能。

三、诊断分析思路

案例分析腹部CT平扫显示，左侧上中腹部有一类圆形低密度影，最大横截面约12cm×10.4cm，密度均匀，边界清晰，壁薄光滑，增强后病灶未见强化。病变使周围解剖结构受压推挤：腹腔内小肠及肠系膜向右、前移位，降结肠被推向外移，左肾与病变紧贴并受压变形。副左肾动脉自腹主动脉发出后，绕行并穿过前述囊性病变的前份，最后进入左肾前份。通过改变窗技术，加大窗宽，降低窗位，显示出左侧肾前筋膜与肿块的关系，即肿块下份位于肾前筋膜后方，因而考虑为左侧腹膜后间隙囊肿，而且是左侧肾周间隙内的囊肿，多为肾囊肿。影像学诊断：左侧腹膜后间隙囊肿，位于左侧肾周间隙内，考虑为左肾囊肿（突入肾周间隙内）。

四、诊断与鉴别诊断

1）病理表现：术中见患者左侧小肠系膜根部腹膜后方有一上下长度近20cm，直径约15cm的椭圆形囊肿，与周围疏松粘连，囊壁与左肾动脉致密粘连，囊内有约ml淡黄色清亮囊液，囊壁冰冻病理检查，未见肿瘤细胞。术中出血约50ml。

2）病理诊断：腹膜后间隙囊肿。

1）肠系膜囊肿和左结肠下间隙囊性病变：肠系膜囊肿和左结肠下间隙囊性病变都位于大腹腔内，不在腹膜后间隙内；本例囊肿位于肾前筋膜后方，与左肾之间。即明确在肾周围间隙内，可以将它们明确除外；

2）腹膜后间隙内间质组织源性囊性病变和囊腺性肿瘤：腹膜后间隙内间质组织源性囊性病变和囊腺性肿瘤，均合并部分软组织密度成分，囊内容物不会均匀一致。本例囊内容物均匀一致，因而可将它们除外。

病例供稿：医院闵鹏秋

本例病史较长，超声扫描发现左侧腹部巨大囊性占位病变，已8年多。临床初诊，考虑囊肿性病变占据左侧腹腔的大部分，与它邻近的腹腔内组织结构受其明显推移，因而普通外科医师初诊以肠系膜囊肿，收入普通外科病室。

肠系膜囊肿与腹膜后间隙内的囊肿，在定位诊断上差异较大。前者起源于属于腹膜下间隙的肠系膜，多向前方突入大腹腔内，手术一般由胃肠外科医师实施；后者起源于腹膜后间隙，手术一般由泌尿外科医师实施。两者在手术入路、手术方法上均有相当大的差异。

CT扫描目的重点在于明确定位和定性诊断，以便于术前评估和决策。

要区分病变起源于肠系膜或腹膜后间隙，可以通过观察病变与邻近的关键解剖结构之间的相互关系来帮助判断；在左侧，特别要观察病变与胰腺体、尾部，与左侧肾前筋膜之间的相互关系来帮助判断；能将胰腺体、尾和/或左侧肾前筋膜推向前方或右前方的病变，它肯定是位于腹膜后间隙内；而且，能将左侧肾前筋膜推向前方的病变，它应该是处于肾周间隙内。因此，我们要尽可能的显示好肾筋膜。

在阅读CT扫描图像过程中，需要使用恰当的窗技术；采用适当增加窗宽（W-），降低窗位（C0-10），可以帮助我们较好的显示并识别出肾前筋膜（图3A，B）。我们观察发现，本例病变位于左侧肾前筋膜的后、右侧方，因此肯定病变处于腹膜后间隙的肾周围间隙内。尽管病变上份向上前方突出，病变的顶部甚至部分位于胰腺尾部的下前方；但仅是病变的上份部分性的突入腹膜腔内，病变的主体部分是在处于腹膜后间隙内，并非位于腹腔和小肠系膜内。所以仍然要考虑腹膜后间隙起源的病变，手术也证实了这一判断。

病变呈类圆形，表面光滑，壁厚均匀、较薄，内在密度均匀，呈液性；病变偏下的部分与左肾紧贴；结合副左肾动脉绕行并穿过前述囊性病变的前份，最后进入左肾前份；这些表现有助于定性诊断，考虑本例为左侧肾周间隙内的囊肿。

本例临床最初考虑为肠系膜囊肿收入普通外科病房。经过放射科会诊，通过采用恰当的窗技术去显示、观察、认识左侧肾前筋膜及其与病变之间的相互关系，明确了该囊肿是腹膜后间隙左侧肾周间隙内的肾囊肿，因而将患者转入泌尿外科，接受了相应的治疗，取得了很好的疗效，就是很好的实例。

因此，对于腹部占位病变的定位，需要熟悉腹腔及腹膜后间隙的定义、解剖标志以及正常影像学表现，并抓住关键解剖结构的显示，观察、认识，明确它（或它们）与病变之间的相对关系，并以此作为切入点和突破口，帮助做出正确的定位诊断。这对于我们在面对疑难病例的影像学诊断时，如何改进、提高诊断思维，争取达到准确诊断，可能有参考意义。

点评专家：医院闵鹏秋

医看

参考文献：

1.MeyersMA.DynamicRadiologyofthenormalandpathologicanatomy.Fifth

长按图片，识别







































北京中科白殿疯病医院
专治白癜风的中医医院