老年性心脏瓣膜病常见瓣膜病变

1.主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄发病率随年龄增长而增高。据Iceland尸检资料，在原正常主动脉瓣基础上发生主动脉瓣狭窄者，在45岁以下组无一例发生，45～64岁组为0.4％～0.5％，65～74岁组为2％～3％，75岁以上组为6％～7％，一般男多于女，但80岁以后，女性多于男性。Aronow报告一组长期前瞻性研究例的老年人，平均年龄82±8(62～)岁，主动脉瓣狭窄发病率为18％，其中重度2％，中度6％，轻度10％。主动脉瓣狭窄导致左室压力负荷过重而发生左室代偿性肥厚。而左室的收缩及舒张末期容量通常仍在正常范围内，除非在晚期发生左心衰竭时才有增加，这种左室功能保护机制决定了钙化性主动脉瓣狭窄的自然病程，使其无症状期可达数十年之久，当狭窄到相当严重时可出现症状。早期(心功能代偿期)主要症状是心绞痛和晕厥，晚期出现呼吸困难等充血性心力衰竭表现。在严重的主动脉瓣狭窄患者中，心绞痛发生率为19％～77％，晕厥发生率为19％～47％，充血性心力衰竭为67％～74％。猝死多见于严重主动脉瓣狭窄伴左心功能不全者。主动脉瓣狭窄的体征早期常不明显，中晚期后可在主动脉瓣区听到喷射性收缩期杂音，或伴有震颤，杂音可向颈部传导、主动脉区第二音减弱或消失。辅助检查：心电图早期无改变，中晚期可有P-R延长、左室肥厚、ST-T改变、束支或房室传导阻滞。胸部X线检查可见升主动脉扩张、左室肥厚或主动脉钙化影。B超可见到主动脉瓣增厚，瓣叶活动度减低，开口减少。多普勒可测出血流速度增快，跨瓣压差增大，瓣口面积减少。在非创伤性检查问世以前，早期诊断很困难，中晚期由于症状已明显，故根据病史、体征及辅助检查，诊断并不困难。

2.主动脉瓣关闭不全

根据临床过程主动脉瓣关闭不全可分为急性和慢性。急性主动脉瓣关闭不全主要见于两种情况，一是感染性心内膜炎引起的瓣膜急性损害，二是主动脉夹层分离。慢性主动脉瓣关闭不全除风湿性主动脉瓣关闭不全外，主要见于下面两种情况：①主动脉瓣钙化：老年人主动脉瓣钙化除可引起主动脉瓣狭窄外，也可由于钙盐沉积引起瓣叶连接部破坏，瓣叶缩短而致主动脉瓣关闭不全。可以伴有或不伴主动脉粥样硬化。患者对本病耐受性较好，可以长期无症状，或者仅表现为运动耐量减低。到晚期或者合并主动脉瓣狭窄时，可以出现心力衰竭症状。体检可发现主动脉瓣区舒张期杂音；心电图可有左室肥大劳损；胸部X线可见主动脉增宽、左室增大；超声心动图可发现主动脉瓣钙化影、主动脉增宽、左室大、主动脉反流、二尖瓣早期关闭。②主动脉瓣环扩张：主动脉瓣环扩张又称单纯性主动脉瓣关闭不全。瓣膜本身并无病变，由于各种原因引起的主动脉根部扩张而致瓣环扩张。在老年人多为主动脉硬化所致，多数病人无自觉症状，亦很少发生心力衰竭。出现严重的主动脉瓣关闭不全者少见，部分病人在主动脉瓣区可听到短暂舒张期杂音，脉压一般正常或稍偏大，预后亦良好。

3.二尖瓣狭窄

老年人二尖瓣退行性变主要是二尖瓣环及瓣下钙化，影响瓣叶者少，故引起二尖瓣狭窄较少。只有在严重二尖瓣环钙化时，形成的钙化环绕大部分或全部二尖瓣口，使三分之二的基底部二尖瓣叶固定，只有小部分瓣叶可以活动，在收缩期由于瓣环斑块“钳夹”作用而导致关闭不全。而在舒张期也会由于二尖瓣心室面与钙化瓣膜粘连而阻碍血流通过瓣口，有时可听到舒张期杂音。但也有学者根据临床及尸检资料认为，单纯因年龄增长而产生的二尖瓣瓣叶连接部粘连者极少，硬化性病变也几乎不导致严重的瓣膜开放障碍，因此无明显的二尖瓣狭窄。其诊断主要是根据超声心动图的特征性改变。

4.二尖瓣关闭不全

正常情况下，二尖瓣在收缩期之所以能够保持严密的闭合，是由二尖瓣本身及周围结构、即所谓二尖瓣装置共同完成。老年人非风湿性二尖瓣关闭不全常见原因有二尖瓣环钙化、粘液样变性、乳头肌功能不全、腱索断裂、心房或心室扩大等。下面主要介绍二尖瓣钙化及粘液样变性。

5.二尖瓣环钙化

前已述及，二尖瓣环钙化如形成严重的钙化环，由于其钙化环的“钳夹”作用可引起关闭不全，欧美统计老年人发生率为0.5％～10％，国内尚无资料。临床表现取决于钙化程度，轻度钙化常无症状，重度钙化引起二尖瓣反流，可听到收缩期杂音。若钙盐沉积累及后叶连接部，则可破坏传导系统而发生室内传导阻滞或导致阿-斯综合征。如钙质脱落形成栓子，可引起脑及视网膜动脉栓塞。本病的诊断主要是根据超声发现瓣环上的强光团钙化斑。

6.二尖瓣粘液样变性(二尖瓣脱垂)

以往认为，此病多见于年轻人，是一种染色体异常所致。但近年有学者提出，这种粘液样变性可能是老年人的一种退行性病变，亦是引起老年人二尖瓣关闭不全的常见原因。有统计表明，在老年人群中二尖瓣粘液样变性发生率约6％～8％。本病除瓣叶病变外，还可导致瓣环结构损害，甚至引起腱索断裂。二尖瓣粘液样变性轻者无症状，重者可表现为不典型心绞痛；有些仅表现为心悸、头晕，严重者可发生晕厥。典型体征可在心尖部听到收缩中晚期喀喇音。如有明显反流者可听到收缩晚期杂音。心电图检查，约半数病人有T波低平及各种心律失常，常见为室性早搏。超声心动图为诊断本病的重要方法，M型超声心动图可见二尖瓣闭合线(CD段)呈吊床样改变，B超可见二尖瓣叶运动超出二尖瓣环水平及二尖瓣反流。大多数愈后良好，但合并腱索断裂、感染性心内膜炎、严重心律失常者，预后不良。

兰大一院心外科始建于年，医院，甘肃省心脏临床医学中心外科组成部分，甘肃省首批省级重点学科，兰大硕士点；德国心脏中心（柏林）医院；美国“心连心”国际组织、美国“小红巾”慈善基金会、中国“爱佑”慈善基金会、中国“美滋润心”慈医院。兰大一院心血管外科年手术量-例，手术种类、数量及质量位居全省之最。科室先心病微创介入技术、大血管疾病的外科及介入治疗，在全国处于领先水平，被国内同行认可，也吸引着广大患者前来就诊。

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