EuroPCR高度挑战,实力彰

年5月23日，法国巴黎，一例由中国专家进行的高难度TAVI手术在EuroPCR主会场上进行实况转播，在世界面前展现了中国医生的高超技术及处惊不变的大师风采。此次手术由中医院手术杨跃进教授、吴永健教授、宋光远教授联手进行。手术开始前，首先由B.Prendergast教授进行病例介绍，随后现场观众与专家共同观摩及讨论此次高难度的TAVI手术。《门诊》杂志第一时间采访到了此次手术转播的术者吴永健教授，请他为我们讲解如何在非常困难的情况下，有惊无险地顺利完成此次手术。

手术亮点指南

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1.患者为横位心，心纵轴与水平面的夹角小，心与膈接触面大。瓣膜难以进入。

2.主动脉瓣二叶化畸形，同时高度钙化。

3.术中巧妙利用抓捕器调整瓣膜角度，成功送入人工瓣膜，获得国内外专家一致赞扬。

4.彻底撕裂钙化瓣膜，不破不立，成功送入人工瓣膜。

手术过程跌宕起伏有惊无险

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患者，女，79岁，诊断为主动脉瓣重度狭窄。影像学检测提示，患者为横位心，同时存在一个较小的左心室，且患者主动脉瓣为瓣膜边沿严重钙化的菱形二叶瓣。（Figure1）

Figure1

影像学检测结果

患者全麻后，右侧颈静脉穿刺放入临时起搏器，消毒铺单。取患者右侧股动脉为主路，左侧股动脉为辅路，穿刺，常规Amplatz导管不能通过病变，使用2.6m亲水涂层导丝顺利跨瓣，主动脉根部造影显示少量反流。（Figure2）

Figure2

主动脉根部造影

导引钢丝通过病变后，由于瓣膜钙化严重，球囊扩张十分困难，使用Numed球囊22*40mm，进行预扩，有腰无漏，结合术前评估，选用L26瓣膜。（Figure3）

Figure3

球囊预扩张造影

连续两次的球囊扩张依然不能将瓣膜完全扩开，在瓣膜未完全扩开的情况下，人工瓣膜难以通过。这时术者冒着极大的风险，利用球囊将患者瓣膜过度扩张，使瓣膜破裂，保证人工瓣膜顺利通过。在送入人工瓣膜时，由于病人是横位心，术者巧妙地结合抓捕器改变人工瓣膜方向，释放瓣膜。（Figure4）

Figure4

重新用球囊进行预扩，瓣叶充分扩开，输送器顺利通过

以猪尾导管底部为标记对准Mark点释放到1/3段时由于患者病变部位钙化严重，显示瓣膜位置偏高，进行回收后，开始第二次释放。再次以猪尾导管底部为标记对准Mark点释放到1/3段时，显示瓣膜位置良好，/min，快速起搏，至瓣膜释放到三分之二处时，由于患者病变部位钙化严重，瓣膜位置偏低，造影显示瓣周漏。进行回收后进行第三次释放。（Figure5）

Figure5

对Venus-A人工瓣膜进行回收，调整位置后，定位释放

以猪尾导管底部为标记对准Mark点释放到1/3段时显示瓣膜位置良好，/min，快速起搏，位置良好，放置瓣膜后超声显示有微量反流。血液动力学稳定，手术结束。（Figure6）

Figure6

最终造影图像

主席台上的各位专家，也对此病例展开了充分的讨论，专家们认为，该病例为超高难度的TAVR，手术过程难度大挑战多，作为手术转播病例，给到现场观众一个很好的展示。在手术过程中，在特殊解剖形态的前提下，运用抓捕器协助输送器的到位，是很聪明的手术技巧。在目前，TAVR越来越多在中危甚至低危患者中进行，西方国家也会碰到更多的二叶瓣患者，在这个方面，的确是需要向以中国为代表的亚洲国家的医生们学习，如何处理二叶瓣患者的手术和相关问题。

术后采访

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《门诊》：祝贺此次手术成功完成。您在手术过程中遇到了哪些比较棘手的问题？您认为此次手术使用的瓣膜在植入过程中有何特点？

吴永健教授：这例患者是近几年所做手术中最为困难的一例，患者同时存在横位心、严重钙化、二叶化畸形等多种危险因素，难度可想而知。在手术过程中确实发生了很多棘的问题，但最终在转播现场专家及国内专家的共同帮助下，顺利完成了手术。由于此次手术难度系数高，为了患者生命安全，特意选择了VenusA-Plus可回收主动脉瓣膜。这例患者严重钙化病变，在人工瓣膜释放过程中十分容易发生瓣膜移位，而人工瓣膜移位之后会造成大量返流，这时若进行valve-in-valve技术，由于患者为横位心，人工瓣膜的进入将十分困难，所以我们选择了VenusA-Plus可回收主动脉瓣膜。一旦人工瓣膜定位不准，可及时回收，重新定位。我们在术中一共进行了三次定位，利用VenusA-Plus可回收主动脉瓣膜，使一个极度困难的病例取得最好的效果。

二叶式主动脉瓣狭窄患者根部结构复杂，是TAVR的难点与挑战。尤其老一代瓣膜装置不可重定位，不可回收，一旦植入位置不理想，无法再次调整。利用可回收瓣膜装置进行经导管主动脉瓣置换术，可明显改善瓣膜植入效果。可回收系统允许瓣膜在释放后收回重新定位，可避免瓣膜植入位置不佳及型号偏差引起的不良事件，如：瓣膜移位、重度瓣周漏、影响二尖瓣工作、压迫传导束造成高度房室传导阻滞等，同时也降低了手术的难度，有利于TAVR技术的推广和应用。

年4月VenusA-Plus在浙医二院完成了FIM研究，研究结果在ChinaValve中由王建安教授公布，同月，VenusA-Plus注册研究正式在浙医二院、医院、医院开展。目前以完成20余例植入，%植入成功，无严重不良事件发生。该研究由葛均波院士担任研究首席顾问，王建安教授是主要研究者（PI），陈茂、周达新、吴永健三位教授任CoPI。

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