碰到这样的术者，也是醉了

手术做不下去，真的都是“肌松不够”惹的祸吗？

作者：麻醉小医

来源：医学界麻醉频道

“麻醉师，给点药！”

“麻醉师，肚子紧了！”

“麻醉师，太紧、手术没法做了！”

任何一位麻醉医生无论现在还是曾经都听过这样来自“同一个战壕”的外科医生的“诉求？Or命令？”。

有的时候，的确是患者肌松不完全给术者手术操作带来“困难”；但有时候可能仅仅是术者手术台上习惯性的口头禅；也有的时候可能是为手术做不下去准备的一个台阶！

患者，女，63岁，身高cm，体重57kg。因结肠恶性肿瘤，于全麻下行经腹腔镜下右半结肠切除术。

患者入室后，常规建立静脉通路，心电监护，吸氧。神志清醒，一般状态可，气管居中，牙齿列齐，四肢活动自如，生命体征平稳，血压/78mmHg；脉搏53次/min；血氧饱和度（SpO2）98%；自主呼吸频率13次/min。

术前检查心电图显示窦缓，经胸超声显示主动脉瓣退行性改变静息状态下左室收缩功能基本正常，肺功能检查未见明显异常。气管插管评估未存在困难气道，ASA分级II级。

麻醉诱导：咪达唑仑1mg；依托咪酯16mg；舒芬太尼20ug；顺式阿曲库铵14mg，诱导平稳，插管顺利，气管导管固定，控制呼吸，调节通气参数与流量，然后进入麻醉维持，1%丙泊酚持续泵注，右美托咪定泵注半小时，持续吸入七氟烷，维持适当麻醉深度，间断静推顺式阿曲库铵，维持患者适当肌松。

全麻插管后15min手术开始，腹壁打孔，置入光源及相关器械，人工气腹，患者血压、心率随着气腹介质对内脏的刺激瞬间飙升，随即5ug舒芬太尼、增加七氟烷吸入浓度加深麻醉深度，于此同时，患者气道压升高、顺应性降低，随即减小潮气量外加5cmH2OPEEP改善肺顺应性，减轻肺损伤。此后随着手术刺激大小，随时调整麻醉深度，每间隔40min追加一次顺式阿曲库铵4mg。

手术开始50min后，术者进行并不顺利，腔镜下看到：术野积血较多（虽然一直在使用吸引器负压吸引）、找不到确切出血点、止血困难，无奈微创腔镜手术改开腹！

打开患者腹腔的主刀术者，第一次“命令”道：“麻醉师，给点药”。此时距离上次给顺式阿曲库铵31min，我当时认为可能患者代谢快、的确肚子紧，我即刻追加了4mg顺式阿曲库铵，并墙壁计时。

与此同时该主刀术者已经不断的向二助发飙，“你的镊子，要跟着我走！”、“你怎么搞的？我让你干啥，你再干，把血管钳松开！”、“你吸引器能不能跟着电刀走，干活能不能动动脑子，你上台干啥来了！”.......就这样度过了一段时间。

“麻醉师，给点药，你能不能看着点时间，到点了就按时给药，别老等我催！”天呐，分贝的大喇叭，声音大的吓我一跳，正在麻醉机旁安安静静看书的我，差点没反应过来。

我印象中刚刚追加的肌松药，患者代谢再快也不至于这么快吧，我抬头一看，墙壁计时器显示距离上次追加肌松药19min，我使用的中时效肌松药——顺式阿曲库铵，作用时间45-60min，再加上患者年龄偏大、术中持续吸入七氟烷（0.7MAC吸入麻醉药可增强肌松药作用强度、延长肌松药作用时间）、当时患者体温偏低（35.7患者开腹体温散失多所致），所以19min当时情况下该患者体内的肌松药顺式阿曲库铵根本没有失效。

再看向术野，腹壁肌肉够松的了、是刀口有点小，当时那术者正拼命的往里塞纱布，可能是想止血吧，的确看样子有点困难，但那根本就不是肌松药能解决的问题，是他自己技术及心理问题，然而当时看在那位术者焦急的劲，也不好说啥，只是善意的应了一声“好的”！

麻醉医生，遇上这样的术者也是醉了，一来为他手术操作尽量创造条件、二来不给他留下“挑刺”的把柄，我将间断静推的顺式阿曲库铵，转化为公斤体重等计量持续泵注，可能后来手术进行的顺利了？也可能因为那会器械护士和他拌了句嘴，良心发现了？反正是这位主刀术者之后就消停多了，没有再频繁要过“肌松药”！

直到手术进行到尾声的时候——留置引流管、冲洗腹腔、关腹的时候，该术者又次发话，“麻醉师，关腹了，给点药！”。

我笑着问他：“手术台上要肌松药是您的习惯呢？还是真的肚子紧呢？”他没说话，我再看向术野，肠子也不鼓、肌肉也很松弛，接着说“肌松药现在一直都泵着呢，应该肚子不紧，挺容易关腹的！”这位术者惊讶的问道“肌松药一直泵着，一会还能拔管吗？”我自信满满、略带讽刺的回答他：“拔管的事交给我就行，无论如何都一定要为您手术操作创造条件呀！”。

术者关腹用了36min，在手术结束后5min，患者清醒、肌力恢复（握手有力、遵医嘱抬腿）、气管拔管，观察10min后，患者平稳，送回病房。

手术不顺利，要冷静思考，寻找方法，解决问题，不要迁怒周围的人，做个有素质的术者，不要用“肌松不够”成为你手术进行不顺的台阶！

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