心讲座TAVR时代主动脉瓣球囊扩张的

讲者中医院吴永健、王天杰

继外科主动脉瓣置换术（SAVR）风靡全球以来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的诞生再一次改变了主动脉瓣狭窄患者的命运，带来全新的微创介入选择，同时也令主动脉球囊扩张术愈发“暗淡无光”。在TAVR时代，单纯的主动脉瓣球囊扩张究竟还有无应用价值？TAVR术中应如何决策是否行球囊前扩张或后扩张操作？

TAVR时代，单纯BAV是否仍具有应用价值？

在无TAVR时代，主动脉瓣球囊扩张（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）是治疗主动脉瓣狭窄（AorticValveStenosis，AS）的主要手段之一，在即刻减少左室流出道压差、改善患者心功能等方面发挥了重要作用。BAV操作中的常用球囊类型主要为半顺应性及非顺应性球囊，前者适合于后扩，后者则常用于预扩或单纯BAV手术。针对某些瓣膜钙化严重的情况，使用长球囊或特殊扩张器械（如：Leaflexsystem、intravascularlithotripsy）有助于在扩张时保持稳定，但在输送性上将相对较差。

然而，不得不承认的是，相较于TAVR或SAVR，单纯BAV最大的缺陷在于有效瓣口面积偏小。多项研究提示，约71%的患者术后有效瓣口面积小于1cm2，这显然将对患者远期预后造成严重不利影响（图1）。不过，近期发表于HeartVessels的一项研究[1]指出，相较于2-3次单纯BAV，术中行6次及以上的单纯BAV逐步地扩张瓣膜可显著改善术后有效瓣口面积、降低术后压差。

图1.多项研究显示BAV术后有效瓣口面积偏低

随着SAVR、TAVR技术的推广普及，单纯BAV的应用频率逐渐下降，但仍具有一定的使用价值：对于严重主动脉瓣狭窄患者但合并TAVR手术禁忌或预期寿命小于1年者而言，行单纯BAV缓解症状是一种很好的选择；在无既往主动脉瓣CT等影像学资料的情况下，严重AS患者急性失代偿期（如：心源性休克）时可行BAV急诊处理；在“AS是否与患者症状相关”尚不明确时，行BAV有助于术者判断患者病因来源，制定下一步治疗策略；对于左室功能严重受损的AS患者，先行BAV有助于术者判断改善AS为患者带来的获益程度；在外科瓣膜损毁后需再行TAVR时，选用高压非顺应性球囊进行BAV手术可打裂瓣膜内环、增加有效瓣口面积；单纯BAV也可作为SAVR/TAVR术前的过渡治疗，延缓AS进展并保护心功能。

TAVR术前行球囊预扩张并不显著改善预后

在TAVR术中，行球囊后扩张是改善瓣周漏的有效手段之一。然而，TAVR术前是否应行球囊预扩张始终存在着极大的争议。支持者们认为球囊预扩张有助于介入瓣膜顺利通过病变、充分释放，同时也可指导介入瓣膜型号的选择；反对者们则坚持，球囊扩张时快速起搏将导致血流动力学不稳定，引发主动脉根部破裂或夹层、无症状脑梗/TIA/脑卒中、传导阻滞以及永久性起搏器应用等不良预后。

从既往研究[2,3,4]来看，只要TAVR手术最终成功，无论术前是否行球囊预扩张操作，患者术后的短期有效瓣口面积及流出道压差结果均无显著性差异；而球囊预扩张则增加了起搏器植入、卒中以及中/重度主动脉瓣反流风险。年5月于JournalofCardiacSurgery发表的一项最新Meta分析[5]提示，行球囊预扩张组与直接TAVR组在器械成功率、需要后扩张比例以及并发症发生率等方面并无差别（图2）。上述研究结果均表明，TAVR术前常规应用球囊预扩张并不能显著改善预后结果。

图2.球囊预扩张+TAVR组与直接TAVR组的器械成功率与后扩张比例对此，年中国经导管主动脉瓣置换术临床路径指出，球囊预扩张与否实际上需要综合考虑下列关键因素：瓣膜部位钙化情况，是否无法通过器械；是否无法充分释放瓣膜；是否需要球囊扩张辅助选择瓣膜型号。当瓣膜型号选择陷入两难，即同时可选用2种尺寸瓣膜时，术者可考虑应用球囊预扩张，继而根据扩张效果，如是否存在“腰征”、造影剂有无反流（进入左室）来最终决定瓣膜的尺寸。行球囊预扩张操作时，应先从小型号球囊开始应用，继而根据血流动力学及压差情况，决定是否升级球囊或终止手术；同时，术者应事先做好行TAVR手术植入瓣膜的一切准备，以防瓣叶撕裂等紧急情况的发生。总结在TAVR/SAVR盛行的今天，主动脉瓣球囊扩张仍是治疗主动脉瓣狭窄的重要手段之一，术中缓慢、多次BAV可显著增加患者术后的有效瓣口面积。另外，TAVR术后行球囊扩张可有效改善瓣周漏情况，但预扩张操作带来的获益并不显著，术者在制定策略时应根据患者情况慎重考虑，并注意防范紧急情况的发生。

参考文献：

1.Konishi,A.,Iwasaki,M.,Omori,T.,Shinke,T.().Theeffectofmultiple-inflationballoonaorticvalvuloplasty.HeartandVessels,,2–7.