之江心学主动脉瓣生物瓣置换术后瓣膜衰败选

本期作者简介

郑亚如，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，医院心内科医师，心衰中心秘书。擅长病窦综合征、房室传导阻滞等心律失常疾病及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，综述1篇。

本期指导作者简介

徐强，医院心内科副主任医师，医学博士，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会起搏学组委员，浙江省心血管青年医师联盟成员，浙江省房颤联盟专家委员会委员。擅长心律失常经导管消融，永久起搏器植入，先心病封堵等心血管介入技术。

外科主动脉瓣置换术（SAVR）后生物瓣膜衰败的最佳治疗措施仍不确定。传统认为，处理以前衰败的生物瓣的金标准是再次行外科手术。然而胸外科医师协会（STS）国家数据库的最新研究表明，与首次SAVR相比，再次行孤立SAVR的院内死亡率增加了一倍。近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）成为治疗主动脉生物瓣衰败的一种选择。先前对生物瓣衰败的再次外科主动脉瓣置换（redo-SAVR,RS）和经导管主动脉瓣置换（valve-in-valve-TAVR,ViV）进行比较的研究很少，且局限于早期预后。

近期一项研究对接受RS和ViV治疗的患者的早期和晚期预后进行比较，结果发现ViV治疗的患者生存率更高。

研究者通过链接加拿大安大略省的临床和管理数据库获取因生物瓣衰败而接受RS和ViV治疗的患者，进行倾向得分匹配出基线特征类似的群体。研究的主要终点为术后30天死亡率。次要终点为输血率、起搏器植入率、住院时间、晚期全因死亡率、全因再入院、主要心脑血管不良事件的复合终点等。

结果共纳入年3月31日至年9月30日在11家机构主动脉瓣生物瓣置换后瓣膜衰败接受再次治疗的名患者（ViV，n=；RS，n=）。两组基线特征存在显著差异，ViV的患者年龄较大（78.3岁±8.2岁vs.69.1岁±11.4岁，p0.），合并症较多，如糖尿病、高血压、缺血性心脏病、房颤、心力衰竭。27个变量倾向匹配产生了基线特征相似的组（n=对）。除了ViV-TAVR组基线肌酐水平稍高外，几乎所有匹配协变量的标准化差值0.10。

从初始AVR到RS或ViV的时间分别为8.6±4.4年和11.3±4.5年。与RS相比，ViV组30天死亡率更低（绝对风险差异：-7.5％；95％CI：-12.6％至-2.3％），永久性起搏器植入率（绝对风险差异：-9.8%；95%CI：-16.1%至-3.4%），及输血率（绝对风险差异：-63.1%；95%CI：-76.2%至-50.1%）较低，住院时间（7天[IQR：3-18天]vs.14天[IQR：8-24天]；p0.）更短。晚期死亡率的中位随访期和最大随访期分别为3.2年（IQR：1.6-5.1年）和10.4年。ViV组的5年生存率更高（76.8％vs.66.8％；HR：0.55；95％CI：0.30-0.99；P=0.04），ViV和RS的晚期再入院率（72.8%vs.59.8%；SD模型HR：1.22；95%CI：0.88-1.69；p=0.22；CS模型HR：0.88；95%CI：0.76-1.67；p=0.），及无主要心脑血管不良事件率没有显著差异（73.8％vs.65.8％；HR：0.66；95％CI：0.38-1.14；p=0.13）。

研究结果表明，对于生物瓣衰败且解剖结构合适的患者，ViVTAVR早期并发症、死亡率较低，住院时间较短，并且5年生存率更高，可能是再次AVR的首选治疗策略。

之江心学评述：该研究是目前最大样本的队列研究，来分析主动脉瓣生物瓣置换后瓣膜衰败进行TAVR及再次外科换瓣的效果，结果发现TAVR无论在短期效果及长期的生存率上均优于再次外科换瓣，这项研究进一步拓宽的TAVR的适用人群。同时文章指出研究纳入人群中TAVR组均为高龄及外科手术高危病人，不能盲目将治疗扩大到年轻及外科手术低危病人；另外能否行TAVR治疗也需要结合病人的解剖结构，低冠脉开口、原假体直径小于21mm的病人不适合行TAVR治疗。根据该项研究我们认为主动脉瓣生物瓣置换后瓣膜衰败病人如外科手术高危且解剖结构适合者可优选TAVR治疗。

参考文献

DerrickY.Tam.TranscatheterViVVersusRedoSurgicalAVRfortheManagementofFailedBiologicalProsthesisEarlyandLateOut