第六章nbspICU常用操作技术上

一、气道管理

1.口咽通气道

1.1概述：口咽通气道又称口咽导气管或口咽通气管，为一种非气管导管性通气管道，是最简单、有效且经济的气道辅助物。在临床急救时及全麻术后复苏当中应用广泛。口咽通气管有多种型号，大小不等，在使用时要因病人具体情况选择合适的型号。合适的口咽管应该是：口咽通气管末端位于上咽部，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部到声门的气道通畅。较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小，因为口咽管太短不能经过舌根，起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。

1.2适应症：①舌后坠等原因导致的上呼吸道梗阻。②需要引流上呼吸道分泌物。

1.3禁忌症：①呼吸肌麻痹或中枢性呼吸衰竭。②下呼吸道梗阻。③患者需要进行机械通气。

1.4置管操作方法：置管方法分为两种，一种为直接放置：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；另一种为反向插入法：通气管弯头向上向腭部放入口腔（可先用压舌板压住舌协助），当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁，放置于口腔中央位置。口咽通气管通过下压舌体防止舌后坠，支撑舌腭弓及悬雍垂，从而开放气道，并减少了从口到咽喉部的解剖死腔，改善通气。

1.5固定：置管成功后，传统的固定方法为，用胶布交叉固定于面颊两侧。改进后固定方法为，在口咽管翼缘两侧各打一个小孔，用绷带穿过这两个小孔，将绷带绕至患者颈后部固定，解决了胶布固定存在的缺点。

1.6护理：

①保持管道通畅：及时吸痰，清理呼吸道，防止误吸，甚至窒息。吸痰前后吸入高浓度氧，打开负压装置，插入12～16号吸痰管刺激病人呛咳后旋转退出吸痰管，每次吸痰时间控制在15s左右，达到清理呼吸道的目的。

②加强呼吸道湿化：口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既湿化气道又防止吸入异物和灰尘。也可适时经口咽管直接滴入蒸馏水，或在吸痰时将5～10ml生理盐水缓慢滴入，然后吸出，也能达到湿化目的。

③口腔护理：昏迷者，口咽管可持续放置于口腔内，但每隔2～3h重新换位置，并每隔4～6h清洁口腔及口咽管1次，防止痰痂堵塞。每天更换口咽管一次，换下的口咽管浸泡消毒后，晾干备用。

④清醒患者采用口咽气道可引起恶心、呕吐、或由呕吐物引起喉痉挛。

2.简易呼吸器

2.1概述：简易人工呼吸器又称加压给氧气囊（AMBU），它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。简易呼吸器由以下部分组成：面罩、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气储气袋、氧气导管。

2.2适应症：①各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。②运送病员:适用于机械通气患者做特殊检查、进出手术室等情况。③临时替代呼吸机：遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。④心肺复苏。

2.3禁忌症：①未经减压及引流的张力性气胸、纵隔气肿。②中等量以上的咯血。③重度肺囊肿或肺大泡。④低血容量性休克未补充血容量之前。⑤急性心肌梗死。⑥严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。以上禁忌症都为相对，只要危及患者生命均可使用。

2.4操作程序：

①评估是否有使用简易呼吸器的指征和适应证及禁忌症。

②连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量5～10升/分（供氧浓度为40%～60%）使储气袋充盈。

③开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。

④将面罩罩住病人口鼻，使用EC手法固定面罩（E-C手法：左手中指、无名指、小指呈“E”型固定下颌，拇指、食指呈“C”型固定面罩）；使面罩与口鼻紧贴，不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再直接连接使用。

⑤右手挤压呼吸囊，反复有规律地挤压与放松；频率8～12次/min；每次挤压～ml(约挤压球囊容积的1/4～1/3)；挤压、放松呼吸时间比1:1。

⑥观察及评估病人。使用过程中，应密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。

⑦待病人氧合改善后应进一步行其他通气支持手段。

3.经口气管插管

3.1适应症：

①气道保护能力受损：不能有效自主清楚上呼吸道分泌物；下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差。

②气道梗阻：存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄、气道食管瘘等，影响通气。

③严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗：需要有创机械通气治疗；无创通气失败或疗效不佳者；中枢或其他原因导致的低通气状态；减少呼吸功。

④心跳骤停或严重循环功能障碍。

3.2禁忌症或相对禁忌症：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②严重喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿；③头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折）。

3.3困难气道：经过训练的医师，试行气管插管3次不成功或超过10min。困难气道的预测方法：①颈部活动度（排除可能存在的颈髓损伤的患者）：最大限度地屈颈和伸颈的活动范围，正常值90°，若80°则插管困难。②甲颏间距：颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离，若≥6.5cm，插管无困难，若﹤6cm（四横指），经口气管插管存在困难。③张口度：最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm（或三横指），若小于3cm，存在插管困难。④舌咽部组织可见度：最大张口位伸舌后根据检查者所见者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在插管困难，Ⅰ级可见软腭、悬雍垂、咽后壁；Ⅱ级可见软腭、咽峡弓、悬雍垂，Ⅲ级可见软腭、悬雍垂根部，Ⅳ级可见软腭，Ⅲ级、Ⅳ级可能存在插管困难。

3.4操作流程

①物品准备：喉镜：直喉镜或弯喉镜；气管导管（检查套囊是否完好）；导引钢丝、10ml注射器、液体石蜡、牙垫、胶布、吸引装置、吸痰管、简易呼吸器。

②患者准备：仰卧，垫肩，头略后仰；充分吸净口腔、鼻腔中分泌物，检查牙齿是否松动或有无义齿；监测生命体征变化；必要时镇静、镇痛、肌松。

③预充氧：采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者人工通气（FiO%）4～5分钟。使SpO2达到最大，方可考虑插管。

④镇静镇痛肌松药物选择：一般选用芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚等快速短效的镇痛镇静药物，对循环不稳定者，也可选用依托咪酯，并准备好麻黄碱准备行肌松后快速插管，在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂维库溴铵等。

⑤操作步骤：①取出活动的义齿，对门齿缺如者，可预先用纱布做好牙垫，保护牙龈并取最大张口度；对牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出或用一细线绑住，残尾流于口腔外。②选择合适的气管插管，一般成人男性用导管内径为7.5～8.0mm，女性为7.0～7.5mm，检查气囊有无露气。③患者体位：如没有颈髓损伤可能，患者取仰卧位，肩背部垫高月10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线便于插入气管插管。即使在紧急情况下，调整患者体位是必要的。如怀疑可能存在颈髓损伤，不作头颈部后仰，由一名助手保持头颈部的稳定，防止加重颈髓损伤。④生命体征：插管过程中应密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度，当经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，每次插管时间不应超过30～40s。⑤右手拇指和食指撑开嘴唇，左手持喉镜自患者右侧口角置入，将舌推向左侧，前置镜片至咽部，暴露会厌；稍前进镜片使其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，上提喉镜，显露声门；右手将气管导管从右侧送入口咽，轻轻插入气管内，导管进入声门后将导引钢丝取出，轻轻前进数厘米，一般情况下，成年男性插入深度为距门齿22～24cm，成年女性为20～22cm；置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫一并固定。⑥将气管导管囊内充气，简易呼吸器辅助呼吸，听诊双肺呼吸音，判断双肺呼吸音是否对称，判断导管位置；固定带妥善固定气管插管及牙垫，接呼吸机或呼吸球囊辅助通气。⑦操作后行床旁胸部X片摄影，以确定导管位置。

⑥并发症：低氧血症，气管插管中或插管后出现血压下降，牙齿脱落，上下唇、牙龈损伤，导管异物，咽喉部软组织或声带撕裂，误吸，气道梗阻。

4.经皮气管切开

4.1适应症：①预期或需要较长时间机械通气治疗（7～10天）；②各种原因导致气管插管困难；③气道保护性机制持续性受损；④额面部、头颈部大手术或严重创伤的病人，可预防性气管切开；⑤高位颈髓损伤，特别是损伤后立即出现呼吸困难者，应立即施行气管切开。

4.2禁忌症：①儿童；②颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形难以抠及气管；③气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润；④难以纠正的凝血功能障碍。

4.3操作准备：①评估患者穿刺置管局部是否存在感染、损伤和肥胖、畸形、穿刺困难等情况。②体位：仰卧位，肩部垫高，头后伸，尽量使下颌，甲状软骨，胸骨上切迹三点一线，充分暴露颈部。③局部定位：穿刺点位于环状软骨下方第1～2或第2～3气管软骨间隙，过高易损伤环状软骨导致声门下狭窄，过低易损伤甲状腺狭部或无名动脉及其分支导致出血。

4.4操作步骤：

①术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，第二助手位于患者头侧负责头部的固定、气道管理或拔除气管插管。

②适当镇痛镇静、局部消毒和麻醉：常规给予患者芬太尼、咪达唑仑或丙泊酚，为避免呛咳导致穿刺针刺穿气管膜部，可以给予肌松剂，颈部皮肤消毒，利多卡因局麻。

③拔出气管插管：由第二助手抽去气管插管导管气囊中气体并在喉镜暴露下将气管插管拔出至距门齿18cm左右（确认导管在气管内），并负责固定患者的头部位于正中位。

④穿刺气管并置入导丝：穿刺部位选择为第1～2气管软骨环之间，横行切开皮肤1.5cm左右，试穿后用带有外套管的穿刺针在选定气管软骨间隙穿刺，边进针边回抽，进入气管壁壁时，穿刺针有明显的落空感，回抽见空气进入注射器，确定穿刺针已进入气道后向气道内注入利多卡因粘膜麻醉。向气道内推进外套管的同时，拔出穿刺针，保留外套管在气道内。沿外套管向下置入J型导丝，拔出外套管。

⑤扩张皮下组织：沿导丝放入扩张器，扩张皮下组织，避免过深损伤气管后壁，固定好导丝的位置，避免滑出。沿导丝推下扩张钳，分2～3次依次扩张皮下组织和气管前壁。扩张钳扩张时注意扩张钳尖端的角度和方向，操作过程中注意固定好导丝的位置避免导丝异位和打折。

⑥置入气管套管：沿导丝置入气管套管，拔出导丝和内套管，置入气管导管是避免暴力导致导丝在皮下打折使导管误入假道。

⑦确认导管位置。

⑧气囊充气并妥善固定，清理气道分泌物，气切后应将气管套管牢固固定，固定带应打方结，与颈部的间隙两指。

4.5并发症：低氧血症，出血，导丝置入困难，气管导管置入困难。

4.6术后管理：

①早期气管套管意外脱出（48h内）：气管套管一旦意外脱出，应立即使用面罩和简易呼吸器进行辅助通气，吸入纯氧，保证患者供氧和通气。气管切开窦口可用纱布暂时封闭，重新作经口气管插管且插管头端超过气管切开深度。

②气管套管套囊压力：一般设定25～30cmH2O。

③并发症：出血，感染，皮下气肿，气胸，气管食管瘘。

参考文献：

1.中华医学会重症医学专科资质培训班技能培训辅导材料。

二、机械通气

1.适应症：

通气功能异常

①呼吸肌功能障碍：呼吸肌疲劳，胸壁完整性或顺应性异常，神经肌肉病变

②呼吸驱动力减弱

③气道阻力增加或气道梗阻

氧合障碍

①难治性低氧血症

②需要呼气末正压（PEEP）

③呼吸做功明显增加

以下情况机械通气可能有益

①确保镇静或神经肌肉阻滞时的通气安全

②降低全身或心肌氧耗

③降低颅内压而采用姑息性过度通气

④促进肺泡复张并避免肺不张

2.相对禁忌症：在低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌症，但有一些特殊疾病，应首选做必要的处理才能进行机械通气，或需要采用特殊机械通气手段，否则可能会给患者带来不良影响。①张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流；②大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭需及时清除气道分泌物；③伴有肺大泡的呼吸衰竭需特别







































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