智汇心活力张代富巨大冠状窦运用419

病例总结

·病例特点及其解决方案：

　　该患者扩张型心肌病，终末期心衰，EF值低下，住院期间发生室速体外电复律（J），阿－斯综合征，随时有猝死风险，建议植入CRTD。

·证据引用：

　　年ESC指南：在经过药物治疗后，EF＜35%，QRS＞ms，完全左束支阻滞，有持续性室速发作史的病人列为CRTD植入Ⅰ类适应证，应植入CRTD。

·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：

　　本例患者心衰较重，心功能Ⅳ级，EF值极低，有室速发作史，在术前予以抗心律失常治疗，并予以抗凝，利尿等改善心功能的药物治疗，调整状态使其能顺利完成手术。在手术造影中发现其冠状窦静脉巨大，球囊无法封堵，得不到清晰的造影图，采用PTCA导丝盲找血管分支，利用美敦力电极伞状主动固定特点，顺利植入左室电极。

·个人CRT植入经验及心得：

　　1.理论上讲，能做电生理的术者对冠状窦电极插入相对熟练，但本例植入CRT的患者因心脏增大，冠状窦位置相对抬高，故在常规部位插入难以进入冠状窦。此时必须将电极头抬高，方能使电极到位。

　　2.巨大冠状窦（如本例）即使使用球囊封堵也不能使远端达最佳显影，故其分支难以显示充分，此时只能盲插，会增加操作的难度以及对于电极型号选择的难度。

就诊日期：年1月。

主诉：胸闷气促4年，加重1周。

现病史：患者4年前出现胸闷气促，年5月来我院行冠脉造影显示冠脉呈右优势型；LM：无狭窄；LAD，LCX，RCA无狭窄。左室造影见左室壁整体收缩活动减弱，LVEF35.3%，左室压力/6（56）mmHg，诊断为扩张型心肌病，予以强心，利尿等药物治疗，并建议CRT治疗，患者及家属放弃，症状好转后出院。随后多次在我院住院治疗。年8月曾在我院住院治疗，专家心超：左房（48mm），左室（91mm）增大伴左室整体收缩活动普遍减弱，左室EF26%。相对中度二尖瓣反流，二尖瓣后叶瓣钙化，主动脉增宽，主动脉瓣钙化伴中毒主动脉瓣反流，轻度肺动脉高压，肺动脉CTA考虑双侧肺动脉血栓形成，右侧显著，靴形心，多囊肝改变；予以抗心衰抗凝等治疗，症状好转后出院。年12月心超：全心增大伴心脏整体收缩活动普遍受抑制减弱，二尖瓣后叶瓣环钙化伴中－重度二尖瓣反流，主动脉根部以及升主动脉增宽，主动脉钙化伴中度主动脉瓣反流左室收缩功能降低（左室EF值低下为21%）肺动脉增宽，轻度肺动脉高压伴轻－中度三尖瓣反流，心包腔极少量积液。1周来患者自觉胸闷，气促较前加重，稍活动即有气促，夜间时有突发胸闷，气促不适，无咳嗽，咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。至我院就诊，为进一步检查，拟以“扩张型心肌病”收入我科病房。发病以来，神智清，胃纳差，睡眠差，大小便基本正常，近期无明显体重变化。9年非同日多次测量血压高于正常值，最高达/90mmHg，近期服用坎地沙坦，自7年以来有脑梗死病史3次，目前恢复可，无肢体活动障碍。年查糖化血红蛋白，血糖偏高，诊断为糖耐量异常。有前列腺增生。

既往史：有高血压，脑梗死，糖耐量异常，前列腺增生史。

体格检查：T36.2℃，P：82次／分，R：22次／分。血压/75mmHg，两肺呼吸音粗，两下肺闻少许湿啰音，未闻及明显干啰音，双下肢无明显浮肿。

心电图：完全左束支传导阻滞，QRS宽度ms。

其他检查：LVEF21%，NYHAⅣ级。

入院诊断：1.扩张型心肌病，心律失常，心功能Ⅳ级，室内传导阻滞，室性早搏，慢性全心功能不全急性发作；2.高血压2级（极高危）；3.糖耐量异常；4.前列腺增生；5.慢性肾功能不全。

危险评估：扩张型心肌病，终末期心衰，EF值低下，住院期间发生室速体外电复律（J），阿－斯综合征，随时有猝死风险。

诊疗策略：入院后予以抗心律失常（胺碘酮），补钾，利尿，减轻心脏负荷，拮抗醛固酮，抑制心肌重构，拟于入院第20天植入CRTD（CRT-D，DTRK，美敦力）左心室导线植入左心室心大静脉。

选用该策略器械理由：患者EF值低下，QRS波宽度＞ms，完全左束支阻滞，心功能Ⅳ级，扩张型心肌病，住院期间监护到室速并通过体外电击复律，属于植入CRTDⅠ类适应证。

手术时间：入院第20天。

手术过程（一）：经静脉放置起搏导线及囊袋制作。选择静脉：左；心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：心大静脉。

造影结果

手术过程（二）：经球囊造影显示巨大冠状窦静脉，球囊无法完全封堵，造影无法显示远端分支，术者利用PTCA导丝在没有造影提示的情况下寻找分支，使用美敦力双阴极电极：，固定不佳，改用美敦力电极，利用伞状主动固定的特点，将电极很好地固定在靶血管，且电学参数佳。

手术过程（三）：导线电学参数。

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

张代富，医学博士、教授、主任医师、心血管内科主任医师、国务院特殊津贴专家。现任上医院心内科主任。入选上海市优秀学科带头人、上海市曙光学者以及浦东新区优秀学科带头人，先后到德国和日本进修学习。一直从事心脏临床及科研工作，专攻先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病以及胸部疾病的治疗，并致力于心力衰竭及干细胞治疗、心肺移植及人工心脏等方面的研究和应用。现为国际心肺移植协会会员；国家自然科学基金会评议专家中国系统仿真学会生命建模委员会委员；《中华实验外科杂志》通讯编委；《中华胸心血管外科杂志》通讯编委；《中国比较医学杂志》编委；《中国实验动物学报》编委等职。先后承担国家“”项目、国家自然基金项目、省部级课题10余项。作为主要参与者获得省部级成果6项，参编（译）专著多部，在各类核心期刊上发表论文60余篇。