主动脉夹层的诊断和治疗要点3主动脉

作者：种甲

校对：杨晨光

医院心内科

内科治疗

目标：减少主动脉剪应力并最大限度减少夹层延伸的趋势。

途径：尽快降低血压和降低左心室收缩速度。

措施：经确诊后应尽快收入重症监护室采用吗啡止痛，并且将收缩压降至-mmHg或可耐受的最低水平。

降压首选静脉给予β受体阻滞剂以使心率降至60次/分以下；急性发病时艾司洛尔具有优势，因为其半衰期短，并且可通过调整输液速率起效。对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，维拉帕米和地尔硫卓可作为替代药物。患者心率得以控制后可改用口服β受体阻滞剂治疗。如果使用β受体阻滞剂之后收缩压仍然高于mmHg且患者精神状态和肾功能良好，则应加用静脉给药的硝普钠。硝普钠使用前必须先用β受体阻滞剂控制心率，因为单纯血管舒张会引起交感神经系统反射性激活，导致心室收缩增强并增加主动脉壁的剪应力。应避免使用正性肌力药物，因为它们会增加主动脉壁剪应力并使夹层恶化。

根治性治疗

降主动脉夹层（StandfordB型）：

局限于降胸主动脉(StanfordB型或DeBakeyⅢ型)且无并发症的主动脉夹层的最佳治疗方式是内科治疗。这些患者的住院死亡率为10%，长期存活率在4-5年时约为60%-80%，10年存活率约为40%-45%。

尽管内科治疗的患者存活率较好，但夹层自发愈合(特征为完全血栓形成导致的假腔消失)并不常见，血液持续通过开放的假腔(有部分或完全没有血栓形成)，会影响夹层愈合。

降主动脉夹层的侵入性治疗(外科或血管内操作)应用于病程复杂的患者，适应证包括：导致终末器官缺血的主要主动脉分支闭塞、持续的严重高血压或疼痛、夹层扩张(可能表现为持续性或反复性疼痛)、动脉瘤扩张和破裂。Marfan综合征患者发生急性远端夹层最好也采取手术治疗。由于病情相对较重，需要手术的患者住院死亡率为32%。血管内支架置入术作为一种创伤较小的方法已替代常规手术，尤其是用于稳定的B型夹层患者。置入支架以覆盖内膜瓣并封闭夹层入口部位，促使假腔内血栓形成。在相对不紧急的情况下，血管内支架置入术的并发症率和死亡率低于手术治疗。一项meta分析纳入共计例接受支架置入治疗B型夹层的患者，发现以下结果：98%的患者支架置入获得成功，严重并发症发生率为11.1%；住院死亡率为5.2%，30日死亡率为5.3%，1年总存活率为90%，2年总存活率为89%。

急性升主动脉夹层(StanfordA型)：

应作为外科急症治疗，因为这些患者有发生危及生命的并发症的高风险，如主动脉瓣关闭不全、心包压塞和心肌梗死，症状发作后早期死亡率高达每小时1%-2%。手术治疗和内科治疗患者的住院死亡率分别为27%和56%。即使存在急性心肌梗死也不应完全排除及时手术干预这一治疗选择。然而，进行性脑卒中患者由于术中肝素化和脑血流量恢复，发生出血性脑梗死的风险增加。因此，出血性脑卒中是紧急手术干预的相对禁忌证。

在经验丰富的中心，升主动脉夹层手术死亡率为7%-36%不等，远低于超过50%的内科治疗死亡率。积极的手术方法(包括当主动脉瓣、主动脉窦或主动脉弓受累时进行全主动脉根部置换或半弓置换)并不会增加手术风险。深低温停循环技术已被采用，尤其是涉及主动脉弓的修复中。

A型夹层患者手术修复后的长期存活率相对良好。IRAD一项对-年期间例A型夹层患者的报告发现术后1年和3年的存活率分别为96%和91%。血管内支架置入目前对急性A型夹层患者的经验有限。

一种A型主动脉夹层的综合修复法(有时也称为“冷冻象鼻修复术”)采用开放式手术方法修复升主动脉，同时采用支架置入治疗降主动脉，主动脉阻断时间和下半身停循环时间远短于常规手术治疗。

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主动脉夹层的诊断和治疗要点（1）：主动脉夹层的分类及临床表现

主动脉夹层的诊断和治疗要点（2）：主动脉夹层的实验室及影响检查

主动脉夹层的诊断和治疗要点（4）：主动脉夹层的预后及远期管理

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