烟囱技术在主动脉弓部病变腔内治疗中的

主动脉弓发出了供应颅脑和上肢的血管，可以发生动脉瘤、动脉夹层、动脉粥样硬化等威胁生命的病变。由于弓部解剖的复杂性、脑卒中的高风险，使得弓部病变的处理成为目前血管外科医生面临的巨大挑战。

主动脉弓解剖形态复杂，在冠状位、矢状位和轴位上存在不同程度扭曲，随着年龄增长这种扭曲还在不断变化，不仅增加了准确测量主动脉弓横截面直径的难度和腔内治疗时支架精确释放的难度，也导致了支架有效锚定时需要更长的锚定区。而弓上分支血管提供上肢尤其是头颈部血液供应，限制了锚定区的随意上移，也为处理弓部病变时的技术操作带来了更大的风险，其分支的变异更加重了其复杂性。因此主动脉弓部病变的处理应使用先进的软硬件设备精细的测量弓部的解剖结构，术者在熟悉各种处理弓上分支血管的技术基础上，个性化的制定治疗方案。

开放手术是传统的主动脉弓部病变的处理方法，虽然近30年来包括脑保护在内的各种新技术不断的在临床上被运用，这些技术也很大程度的减少了围手术期脑卒中等并发症及死亡率，但是其2％-13％的脑卒中发生率和6.2％-22％的围手术期死亡率仍然让人难以接受。腔内技术和器械的不断研发和应用给主动脉弓部病变的治疗带来了曙光。腔内治疗主动脉弓部病变疗效的关键在于良好的近端锚定区的“创造”，目前常用的创造锚定区的方法包括：基于常规器材的“杂交手术”和“烟囱技术”，以及基于创新器材的“开窗支架技术”和“分支支架技术”。杂交技术是开放手术和腔内技术的结合，在腔内治疗设计有效锚定区需要覆盖弓上重要血管时，对覆盖的的大分支血管进行手术重建，重建血流的方式包括复杂的胸-胸杂交手术和经胸骨正中的旁路手术及颈部的旁路手术，后者如颈-胸旁路、颈-颈旁路和颈-锁骨下旁路等。虽然杂交技术创伤较传统手术明显降低，但是它仍然有较高的并发症发生率和死亡率，最近的一个荟萃分析显示其30天死亡率11.9％，脑卒中发生率7.6％，脊髓缺血发生率3.6％，心脏并发症和肾功能不全发生率分别为6.0％和5.7％。因此对于高龄或者严重合并症患者，完全的腔内手术可能更具是更好的选择。开窗支架和分支支架尤其是前者在国外已经有大宗病例报道，其显示了在经过选择的病例上的安全性和有效性，在一个例患者的治疗研究中，技术成功率为95.8％，30天的死亡率仅1.6％，结果是令人鼓舞的。分支支架仅见少量病例报道，虽然结果比较满意，但大部分产品不够成熟或仍处于临床前期。这些技术也许代表着将来腔内技术发展方向，可不是所有患者均适合用这些方法治疗，研究发现40％患者因为成角等原因不适合使用这些方法。另外开窗和分支支架技术均需要复杂的操作，这一方面增加了准入门槛，另一方面弓上的广泛操作增加了神经性并发症的发生率。另外由于主动脉弓解剖的复杂性，这些支架基本上需要个性化定制和术前精细的测量，这些导致病人需要较长的等待期和巨大的费用，因此无法应用于急诊患者。在我国目前还没有国产的被批准应用于临床的开窗支架和分支支架，定制国外相应支架产品需要更长周期和费用，精细重建主动脉弓部结构进行准确测量所需的硬件和软件也需进一步完善，所以这种创新技术目前不可能作为一种常规技术在国内被推荐使用。

“烟囱技术”是指主动脉腔内隔绝术主动脉支架需要覆盖主要分支时，在释放主动脉支架的同时，在将覆盖的分支内置入一个平行的裸支架或支架人造血管保持分支血管的通畅。根据需要重建的分支血管，烟囱技术可用于左锁骨下动脉、左颈总动脉、甚至头臂干动脉；根据使用烟囱技术重建分支的数量，可分为单烟囱技术和双烟囱技术，考虑到烟囱支架增多对内漏的影响和对主动脉内支架内径的影响，不建议进行2个以上的烟囱支架植入，对2个烟囱支架的植入应持谨慎态度。左锁骨下动脉应用烟囱技术时最合适的选择，不管是左椎动脉优势还是右椎动脉优势，恢复生理性血流均具有重要意义。其次左颈总动脉应用烟囱技术，如果需要同时使用烟囱技术重建左锁骨下动脉，其内漏和脑卒中风险会明显增高，需严格筛选合适病人，否则可选择杂交手术。至于头臂干动脉的烟囱技术，由于要覆盖左颈总动脉和左锁骨下动脉，而且一旦闭塞后果严重，即使使用双烟囱技术和严格筛选病人，其技术风险仍然较高，仅适用于其它方案无法处理这种复杂病变或者应急抢救病人的情况下予以使用。

“烟囱技术”作为一种针对特殊患者应急的替代性腔内治疗策略，目前国外文献报道多见于急诊患者。最近的荟萃分析显示，通过早期和中期的随访烟囱技术在主动脉弓部病变中使用是安全有效的，其并发症发生率和死亡率均明显较杂交手术低，在位患者的个烟囱支架手术中，技术成功率99.2％，围手术期死亡率4.8％，脑卒中发生率4％，烟囱支架通畅率％，Ⅰ型内漏发生率为10.5％。另有报道对年-年有关烟囱技术的文献回顾中，一共汇总了51例弓上病变烟囱技术治疗病例，其手术成功率也高达90.2％，围手术期死亡率和并发症发生率分别为5.9％和13.7％，内漏发生率21.6％，脑卒中为7.8％。我们科目前进行了36例弓上烟囱支架手术，使用烟囱技术的血管中：左锁骨下动脉27例，左颈总动脉7例，全内脏反位右位弓右锁骨下动脉1例，左颈总和头臂干动脉双烟囱1例，所有手术均一期获得成功，其中I例左颈总动脉支架近端超出主体支架近端约1．px，1例左锁骨下动脉支架近端超出主体支架近端50px，但均不影响主体和“烟囱”支架通畅性，无严重围手术期并发症，随访3个月到2年中，所有烟囱支架通畅，无脑卒中，仅一例双烟囱支架出现1型内漏。这些结果均显示烟囱技术早期和中期较好疗效。

当然烟囱技术也有其不足，需要引起我们重视。内漏被认为是烟囱技术的固有并发症，国外学者形象称之为“阿喀琉斯之踵”。其发生可能与以下几个原因有关：1、高龄患者主动脉钙化弹性差影响支架和主动脉壁之间良好的贴合；2、弓部病变限制了锚定区的长度，即使覆盖部分弓上分支，其延长的锚定区长度仍然有限；3、烟囱支架和主动脉支架本身的不一致和支架之间的形成的漏血槽理论增加了内漏风险。文献显示烟囱技术平均内漏发生率为18.5％，其中Ⅰ型内漏为10.5％，内漏发生率虽然不低，但是与早期内漏率达到23.4％的杂交手术相比仍显示出优势。然而随着植入烟囱支架的增多，发生内漏可能性明显增大，当烟囱支架由一个增加到2个时，内漏发生率也由7％提高到15.6％。在我科烟囱支架随访中唯一一个内漏也发生在左颈总和头臂干动脉双烟囱支架的患者。另外一个值得







































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