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外科的黎明与曙光下篇

 

14世纪,火药的发明和外科医师又重新开始对解剖学的研究,这两方面促使了外科的进步。因此,14世纪以后医学的发展中,外科医生也对人类健康做出了贡献。文艺复兴时期,有些医生清楚地意识到内科和外科必须像古代那样重新合在一起。此时,外科再一次慢慢地开始获得较高的社会地位,不再主要操之于理发师,而是由一些著名的医生和解剖学家担任讲课和行医。文艺复兴时期期间提出了很多非常有价值的医学理念,如15世纪法国的外科医师GuydeChauliac认为化脓能促进愈合,这样的观念当然是不正确的,但是他的著作中强调洁净伤口,则具有很大的价值。

英国外科医生PeterLowe(~)年所著的《外科全术论文》是最早的一本英文外科教科书,在此书中,Lowe问道:“什么是外科?”他的回答即使在现在也奉为圭臬:“它是一门科学或艺术,显示如何在人体上操作,利用各种必要的手术方法来帮助愈合,或尽可能采用最有利的药物”。

16世纪中期,外科医生ThomasVicary指出外科医生应具备的品质至今仍未不刊之论。“现在需要知道一个完美的外科医生所应具备的属性和条件,我认为每个外科医生所应具有的4项最重要的特点是:(1)有学识,(2)是专家,(3)灵巧,(4)态度好。

巴雷AmbroisePare(~)以他对外科学所作出的巨大贡献而被誉为现代外科奠基人之一,在外科学发展的过程中占据着至高的位置。他在文艺复兴时期改变了外科学,并且是最终将原始的外科同现代外科区别开来的里程碑式人物。巴雷将外科医师从理发师中真正区别提升起来。从此外科医师与理发师彻底分开,有着与内科医师一样的地位。

中世纪,由于手术操作污秽而受到轻视,一般的外科手术都由理发师进行。法国的巴雷是理发师-外科医生。曾任军医,在战伤处理中,用软膏代替沸油处理火器伤,取得了很好的疗效。他还用结扎法取代烧灼法进行止血,做过异位胎儿倒转术,创制过假手假足。他不懂拉丁文,又不信仰天主教。他的作品用本国文字法文写成。

外科医师在文艺复兴时代以前的地位低下,其工作范畴为放血、骨折脱臼整复、头颅环锯术、创伤处理、脓疮引流、膀胱取石、简单的疝气手术等等。中古时代更是由於基督教的盛行,推崇迷信、否定医疗,因此医药界包括外科均进入黑暗时期。医疗依固有的Galen理论,僧侣、教士及修女照顾病人,对疾病及感染全然无知,外科技巧因此停顿,仅由理发匠进行手术,施行简单的放血、排脓等工作。

文艺复兴运动在欧洲产生重大的改革,在思想、艺术、科学上不再墨守成规,有许多突破性的发展,在外科医学发展亦是如此。ADVesalius发表著作《人体构造》,ADHarrvy发表著作《心脏之运动》以及ADMorgagni发表著作《论疾病的位置和原因》,此三者号称为结束旧医学的铁三角。

16世纪封建社会后期,手工业和商业发展,手工工厂出现,生产力的增长也促进对新市场的寻找。年哥伦布发现新大陆,年达·伽马发现好望角,~年麦哲伦环绕世界一周。许多药物(如鸦片、樟脑、松香),由东方传入欧洲,美洲发现后,欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。

由于资本主义的兴起,首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战,反对宗教迷信的束缚。他们的口号是:“我是人,人的一切我应该了解”,以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。年哥白尼出版《天体运行论》,是科学史上文艺复兴的开始。

文艺复兴运动中,怀疑教条、反对权威之风兴起。于是,医界也产生了一场以巴拉塞尔萨斯为代表的医学革命。中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的《医典》以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科,一切墨守成规,毫无生气。文艺复兴的狂潮,很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演,使医学易为大众所接受,这是一件伟大的改革。他重视实践,反对烦琐的经院哲学,反对中世纪顽固的传统和权威观念,他说:“没有科学和经验,谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作,而是靠最大的教师──经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争,公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。

人体解剖学的建立。古代的人认为身体是灵魂寄居之处,在封建社会,各民族无例外地禁止解剖尸体。因此,人体解剖学得不到发展,这个时代的医书如加伦所著的解剖学中,解剖图几乎全是根据动物内脏绘成的。反之,文艺复兴时代的文化,把人作为注意的中心,在医学领域内人们首先重视的就是研究人体的构造。首先革新解剖学的是意大利的达·芬奇,他认为作为现实主义的画家,有明了解剖的必要,尤其需要了解骨骼与肌肉,于是从事人体解剖。不过,他所绘制的多幅解剖图,传至今日还有余幅,画得大都准确、优美。他首先对加伦的解剖学发生疑问。他曾往气管吹入空气,但无论如何用力,也不见心脏膨胀起来,于是得出结论:加伦所谓肺与心相通的学说是错误的。他还检查过心脏的构造与形态,他所画的心脏图较以往有关图画正确得多。此外,他还发现了主动脉根部瓣膜的活动及其性质,证明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的问题,不久就引起了医学家们的注意。

根据直接的观察来写作人体解剖学教科书这一工作由维萨里完成。维萨里先肄业于卢万大学,后转入巴黎大学。当时,这两所大学讲解剖时,仍是教授高坐椅上讲课,助手和匠人在台下操作,而且一年内最多只允许进行3或4次解剖。维萨里不满足这种状况,曾夜间到野外去盗窃尸体来进行解剖。当时意大利的帕多瓦大学有欧洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。年,他将工作中积累起来的材料整理成书,公开发表,这本书就是《人体构造论》。此书指出加伦的错误达多处,如5叶肝、两块下颌骨等,并指出加伦解剖学的依据是动物如猴等。维萨里虽然也受到当时保守派的指责,但他的学生们发展了解剖学。

17世纪,量度观念已很普及。最先在医界使用量度手段的是圣托里奥(~)。他制作了体温计和脉搏计。还制造了一个像小屋似的大秤,可在其中生活、睡眠、运动、进食;在排泄前后,他都秤量自己的体重,如此不厌其烦地进行了30余年。他发现体重在不排泄时也在减轻,认为其原因是“不易觉察的出汗”。这可以说是最早的新陈代谢研究。实验、量度的应用,使生命科学开始步入科学轨道。其标志是血液循环的发现。哈维毕业于帕多瓦大学,在他以前,帕多瓦大学的解剖学家们曾相继发现并解释了心脏血循的环节。年,西班牙学者塞尔维特确认血液自右心室流入左心室,不是经过中隔上的孔,而是经过肺脏作“漫长而奇妙的迂回”。哈维最先在科学研究中,应用活体解剖的实验方法,直接观察动物机体的活动。同时,他还精密地算出自左心室流入总动脉,和自右心室流入肺动脉的血量。他分析认为血液绝不可能来自饮食,也不可能留在身体组织内,他断定自左心室喷入动脉的血,必然是自静脉回归右心室的血。这样就发现了血液循环。哈维于年发表了著作《心脏运动论》。

17世纪后期至18世纪,物理学、化学和生物学都有了进步,医学家也开始不满意过去的医学学说,出现了一些新的学说,这主要有三种派别。①物理学派,哲学家和数学家笛卡尔是物理学派的代表,他是医学机械论者,他主张一切疼痛、恐怖等都是机械的反应;认为人有灵魂,而灵魂存在于松果体中。②化学派,则以化学原理解释生理和病理现象,荷兰人西尔维乌斯可为其代表。他曾致力于盐类的研究,认为身体的三要素是水银、盐和硫磺;“酵素”在生命活动和生理功能上有重要的作用。他是盖仑学说的信奉者,认为疾病的发生是酸性和碱性的平衡失调所致,所以其治疗方法也是以平衡两者的关系为主。这个学派是当时医学上有势力的一派,他们在唾液、胰液和胆汁方面的研究对生理学有一定的贡献。他们认为血液是中枢,一切病理过程都由血液产生。对所有疾病都用化学原理进行解释和治疗。另一位英国的化学派代表,牛津大学的威利斯注重临床观察。在西方他第一个知道糖尿病的尿是甜的,所以糖尿病也曾称威利斯氏病,他记述过现在所称的重症肌无力,还描述并命名过产褥热和大脑基底动脉环。③活力派,认为生命现象不能受物理或化学的支配,生命现象是由生命特有的生命力来维持的,这种生命力亦即活力。这个学派的代表人物是斯塔尔,他认为疾病的原因在于生命力的减少,而其消失就是死亡。此派到18世纪更为盛行。化学派利用化学的原理,发现了尿中的许多成分,如年,Scheele从尿中查出尿酸。年Wollanston从尿石中查出尿酸。此后,年Wollanston在尿石中查出胱氨酸。这三个学派虽然开始于17世纪,但其影响很大,直到20世纪各种学派中还能找到它们的踪迹。

到18世纪,医学家已经解剖了无数尸体,对人体的正常构造已有了清晰的认识,在这基础上,他们就有可能认识到若干异常的构造。意大利病理解剖学家G.B.莫尔加尼(~)于年发表《论疾病的位置和原因》一书,描述了疾病影响下器官的变化,并且据此对疾病原因作了科学的推测。他把疾病看作是局部损伤,而且认为每一种疾病都有它在某个器官内的相应病变部位。在他以后医师才开始用“病灶”解释症状。这种思想对以后的整个医学领域影响甚大。

现代外科学开创于19世纪末,起先经常由受过培训的理发师代理执行手术——即所谓的“医疗理发师”(barbersurgeon),因此在今天的许多英联邦国家,外科医师被称呼为“先生”(Mister)而不是“医生”(Doctor)。“医疗理发师”的招牌就是理发店门前旋转的红蓝条色灯柱,那就是工作象征。圆柱代表受伤者的手臂,红色表示动脉,蓝色表示静脉。如果灯在转动,表明正在手术,如果灯停止转动,表明手术已经完毕。19世纪之前,外科非常落后。疼痛、感染、出血等主要基本问题未得解决,这限制了尿结石手术的数量和范围。19世纪中叶,解剖学的发展和麻醉法、防腐法和无菌法的应用,对外科学的发展,起了决定性的作用。

在止血的问题上,德国J.E.A.Esmarch(~年)倡用止血带,英国T.S.Wells(~年)在年介绍了止血钳,使手术出血向题得以更好的解决。

在止痛问题上,英国HumphryDavy(~年)在年描述了吸入氧化亚氮后的麻醉状态。年法国的巴斯德LouisPasteur从研究酒精发酵的观察中,推演出细菌致病论。19世纪末,巴斯德创立了“微生物致病学说”,以该学说为指导,扭转了传染病肆虐世界各地的悲惨局面,医学发展呈现突飞猛进的局面,进入了“腾飞期”。

AstleyCooper(-AD)英国外科名医曾任乔治四世、威廉四世以及维多利亚女王御医。他认为一位成功的外科医师必俱备四大要件:①鹰眼:敏锐的观察力。②狮心:王者般的勇气立刻做出对病患最有利的决定。③巧手:像女人般细腻灵巧的执刀技术。④智慧:学者般的智慧去分辨及判断。

WilliamStewartHalsted是约翰?医院首任外科主任。他对外科学的贡献是其他外科医生望尘莫及的,他在外科学发展史的最关键时刻把这个学科带上了科学之路。Halsted先生年青的时候,外科事业刚处于起步的阶段,无菌术的原则很不完善。医生当时都是光着俩膀子做手术,消毒都是用石碳酸,石碳酸腐蚀性很强。Halsted发明了外科医师手术用的橡皮手套。从此以后,外科医生、护士做手术都带橡皮手套,大大减少了手术感染的几率。19世纪后期,不断有人劝告美国的外科医生:不洗手、不消毒、不擦刀,请不要进行手术。

WilliamStewartHalsted开创了一门“新的”外科学,让人们看到基于解剖学、病理学和生理学原理的研究,以及利用动物实验的研究有助于外科手术向高水平发展,也为这些高水平手术的临床应用奠定了基础。在甲状腺、乳腺、血管和疝的外科治疗领域作出了杰出贡献,并将德国的住院医师培训制度引入美国,极大推进了美国医学事业的发展。

从到年,外科手术前需要的四项基本先决条件终于被制定出来并且被广泛承认。这四项基本先决条件是:①完备的人体解剖知识;②控制出血的方法以及保持术中止血;③通过麻醉来保持无痛;④对感染本质的解释以及通过精细技术来营造一个术中的无菌环境。其中前两条在16世纪就已经被解决了,而后两条直到19世纪末才得到解决。从此人类走出了黎明,进入阳光普照下的光辉大道。

到了19世纪末和20世纪初叶,自然科学又有了很多重要发现,例如:伦琴发现X线、居里夫人发现的镭、弗莱明发现青霉素和俄国著名生理学家巴甫洛夫在生理学上的巨大贡献等等都奠定了现代外科学的重要基础。外科手术也日臻完善,有了质的提高,手术器械也不断改进。年,Boviel首次在脑部手术中引入电凝刀技术,更开创了手术的电子时代(electro-surgery)。

回首外科医学史走过的五千多年风雨历程,从早期"医巫不分"到摆脱巫术、宗教,走近科学;从“小器械手术”到“大器械手术”,再到腔镜手术,手术方式有了根本性改变;从"老三件"(听诊器、体温计、血压计)到"B超、CT、MRI"新三件;从巫术到巫医,到理发师,再到医疗理发师,最后有了外科医生的地位。抚今追昔,确实不由令人感慨万分。

现代医学正以崭新面貌,正以前所未有的速度走向未来。进入21世纪,外科疾病治疗的前景如何呢?将来,外科工作重点将转移到预防和护理方面,病人数量将明显减少。逼真的影像可以使手术者更好地完成各种手术。机器人手术是一新生事物,可以完成精细的操作。新型的激光系统将有助于完成更细微的手术。对某些遗传性疾病可以采用基因治疗。分子生物学在探讨疾病的原因,诊断和治疗方面继续发挥重要作用。

21世纪的外科已是阳光普照,前景灿烂。对于今天和明天的外科医生来讲,应当知道一些外科的人文历史,知道我们前辈所做的不可磨灭的贡献,正是他们的辛勤耕耘,才使我们外科诊治的水平达到今天的状况。外科对现代医学的起源和发展有着重要的贡献,一系列伟人在外科医学发展中青史留名。这些人伟大的成就,永远值得我们纪念。

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        吕建林博士









































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