胰腺含钙化肿物的CT诊断思路

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来源：熊猫放射

作者：花人青（译）

胰腺含钙化肿物的CT诊断思路

（模式识别方法）

思考题预览（答案幻灯结尾处）：

1、哪个肿瘤可见特征性的“外周蛋壳样钙化”？：A浆液性囊性肿瘤，B神经内分泌肿瘤，C黏液性囊性肿瘤，D胰腺癌

2、哪个肿瘤可见特征性的“中心星芒状钙化”？：A浆液性囊性肿瘤，B神经内分泌肿瘤，C黏液性囊性肿瘤，D实性假乳头状瘤

3、哪个说法是正确的？：A胰腺癌能导致胰腺炎，B胰腺癌可发生于慢性胰腺炎基础之上，C钙化在胰腺癌并不常见，D以上都正确

4、哪个肿瘤可见特征性的“斑点样外周钙化”？：A浆液性囊性肿瘤，B神经内分泌肿瘤，C实性假乳头状瘤，D胰腺癌

胰腺病变按病因分类

炎性：慢性酒精性胰腺炎、医源性、热带性、胆石症、血吸虫病

发育性：遗传性、囊性纤维化

肿瘤：胰岛细胞瘤、IPMN、胰腺癌、淋巴管瘤、实性假乳头状瘤、囊腺瘤（浆液性/黏液性）、胰母细胞瘤、转移瘤

血肿：外伤、梗死、出血性动脉瘤

老化的

模拟的：脾动脉钙化、浓聚的动脉造影剂、胆总管远段胆结石、十二指肠憩室内造影剂存留

慢性胰腺炎

流行病学：

是导致胰腺钙化最常见的原因

钙化见于20-40%的慢性酒精性胰腺炎患者

胰腺钙化患者中90%有大量酒精摄入

钙化发生的平均时间为13年

病理学：蛋白质栓梗阻胰管，导致钙碳酸盐积聚，胰管管扩张，胰管周围纤维化；发生于主胰管及分支胰管。

慢性胰腺炎

相应钙化表现诊断慢性胰腺炎的特异性程度：

仅见于胰腺实质...67%

仅见于胰腺导管...88%

弥漫于胰腺实质内...91%

胰腺实质及导管均可见...%

钙化程度与疾病程度相一致

图释：平扫及增强CT扫描显示慢性胰腺炎胰腺实质内弥漫性散在多发钙化灶。

慢性胰腺炎非直接征象包括：

假性囊肿

脾静脉闭塞所致的侧支循环

导管钙化

图释：胰头低密度灶，凭借胰管钙化及主胰管扩张这些诊断线索可与胰头癌相鉴别。

慢性胰腺炎

假性囊肿可类似胰腺囊性肿瘤，然而其它表现（钙化）有助于慢性胰腺炎的诊断

图释：胰头及胰尾囊性病变，胰腺实质弥漫性钙化有助于诊断。

慢性胰腺炎假性囊肿的囊壁可见钙化。

慢性胰腺炎钙乳

可见于假性囊肿；

由碳酸钙、草酸钙等组成，形成黏稠的胶样沉积物；

钙乳的病因不确定，可能由于导管狭窄或梗阻并炎症导致，可有或无临床症状。

钙乳在CT上呈囊内沉积的高密度，MR上呈短T2信号。

囊性纤维化

流行病学：

至少85%的囊性纤维化患者临床上有明显的胰腺功能不全表现；

8%的患者合并钙化。

病理生理学：上皮黏稠的分泌物导致近端胰管梗阻，功能性的腺泡细胞被脂肪组织及后来的纤维组织代替。

CT表现：

胰腺实质被脂肪代替，有或无腺体萎缩；

少部分患者（尤其是明显纤维化）可见钙化：常见于小胰管的根部。

囊性纤维化

两个病例图释：

1、双肺多发囊样扩张的支气管；胰腺弥漫囊性纤维化表现，胰腺实质内多发钙化灶；

2、胰头及胰尾囊性病灶，实质内钙化灶。

Shwachman-Diamond综合征

是仅次于囊性纤维化（CF）的遗传性胰腺功能不足的第二常见病因；

影像表现：

胰腺弥漫性脂肪过多；钙化相对少见；无囊肿表现。

Shwachman-Diamond综合征

图释：胰腺弥漫性脂肪浸润并多发钙化。

神经内分泌肿瘤

肿瘤体积较大，囊变坏死多见，可见营养不良性钙化

功能性：发现时多体积较小；

无功能性：多体积较大，钙化更常见；

CT表现：钙化多表现为局灶性、粗糙的、不规则的，多见于较大肿物的中心，体积小者相对少见钙化。

神经内分泌肿瘤

图释：轴位及冠状CT增强示胰腺体尾部巨大分叶状不均质强化的软组织肿块，可见多发营养不良性钙化；肝脏见多发转移瘤。

胰腺癌

最常见的胰腺肿瘤；

钙化罕见，其原因为潜在的慢性胰腺炎；

胰腺癌为乏血供，包埋、侵犯周围血管。

胰腺转移瘤钙化

胰腺转移瘤并不常见；合并钙化的很罕见，原发肿瘤可能来源于肾癌、结肠癌、卵巢癌及骨肉瘤。

腺泡细胞癌

罕见，仅占胰腺原发肿瘤的1%；

多见于男性；

临床症状：腹痛、体重减轻、黄疸；

15%可表现为副肿瘤性脂肪酶分泌过多综合征；

治疗方法：手术及化疗

CT表现：常大于4cm，平扫呈低密度，增强扫描呈不均质或均匀强化，程度大于胰腺实质。

腺泡细胞癌：59岁男性，胰头肿物，边界清楚，不均质强化，内见钙化，胰腺体尾部胰管扩张。

实性假乳头状瘤（SPT）

见于年轻女性，30-65%的病例可见钙化；

低级别恶性肿瘤，诊断时体积较大，常见于胰尾；

假乳头状上皮将实性及囊性区域区别开来。

CT表现：

密度不均，周围多实性成分，中心多囊性成分；

动、静脉期包膜及实性部分与正常胰腺实质强化程度相近；

周围结构受压移位，而非受侵；

钙化多见于外周，呈点状。

实性假乳头状瘤（SPT）：图像为不同年轻女性患者，均可见外周点状钙化灶。

浆液性囊性肿瘤

占胰腺囊性病变的30%，多见于女性；

患者年龄较大，平均年龄约70岁；

多发小微囊，囊壁薄，生长缓慢，体积可达10cm；

边界清楚，囊内充填清亮液体，中心可见放射状瘢痕；

多见于胰腺体尾部，多为良性。

CT表现（3个形态学特征）：

多囊的：占70%，囊肿≤2cm，其间可见纤维分隔，并形成中心瘢痕；

蜂窝样：占20%，大量1cm以下的小囊，CT无法将其分辨；

少囊的：少于10%，表现类似其它大囊性肿瘤（黏液性囊腺瘤、IPMN）；

30%的病例可见钙化，发生于中心瘢痕处的分隔上，可呈日光放射样表现。

浆液性囊性肿瘤：不同老年女性患者，低密度多囊性肿物，边缘有分叶，均可见中心钙化。

黏液性囊性肿瘤

较浆液性囊腺瘤少见；

多见于中年女性；

囊壁较厚，为乳头状、小梁状；

多位于胰腺体尾部；

体积较大（平均10cm），囊液为黏液或水样成分；

囊腔与胰管无交通。

CT表现：

边界清楚，单囊或多囊液性密度肿物；

大囊内表面可见多发小子囊；

15%可见钙化，典型的呈外周蛋壳样或点状，位于囊壁或分隔上。

黏液性囊性肿瘤：不同中年女性患者，边界清楚的囊性肿物，外周蛋壳样钙化及内部分隔钙化。

导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）

约占胰腺外分泌肿瘤的1-3%，占胰腺囊性肿瘤的20-50%；

典型发病年龄在50-70岁；

20%的病变可见钙化，体积较大病灶更常见钙化；

异常的导管上皮（从增生到癌变）；

必须与胰管相交通；

可累及主胰管或分支胰管或两者同时累及；

黏液中可见营养不良性钙化。

IPMN的CT表现：

主胰管或分支胰管扩张；钙化多见于导管内，与慢性胰腺炎的钙化不同（可见于胰管及胰腺实质）。

图释：主胰管明显扩张，胰管局部见小点状钙化。

动脉瘤（类似胰腺钙化肿物）

多累及脾动脉、胃十二指肠动脉；

真性或假性动脉瘤，真性动脉瘤的壁由于动脉粥样硬化可见钙化；钙化的动脉瘤可近似胰腺钙化肿物，但其诊断要点是与动脉相交通；

假性动脉瘤形成通常是一种慢性的并发症；

不治疗的假性动脉瘤可因出血有较高的致死率。

结石

胆管及胰管可见钙化性结石，表现为高密度灶；

在CT增强上可被误认为强化肿物，重新观察CT平扫非常重要。

图释：胰管结石并远端胰管明显扩张；胆总管下段结石，呈环形钙化样表现。

胰腺钙化性病变诊断思路

囊性：

外周钙化→慢性胰腺炎（假性囊肿）

环状或点状钙化（分隔上）→黏液性囊性肿瘤

中心瘢痕并钙化→浆液性囊性肿瘤

导管内钙化（无慢性胰腺炎表现）→IPMN

实性：

罕见，与胰腺炎相关→胰腺癌

局灶、粗糙、不规则的中心钙化→神经内分泌肿瘤

周围钙化，病灶无强化→血肿并钙化

囊实性：

周围、点状钙化→实性假乳头状瘤

儿童：小胰管根部的钙化，胰腺脂肪替代→囊性纤维化；

成人、老人：慢性酒精性胰腺炎最常见。

类胰腺肿物：十二指肠憩室内造影剂存留；脾动脉钙化；胆总管结石；动脉期造影剂浓聚。

思考题答案：

1、“外周蛋壳样钙化”见于黏液性囊性肿瘤；

2、“中心星芒状钙化”见于浆液性囊性肿瘤；

3、下列说法均正确：胰腺癌能导致胰腺炎，胰腺癌可发生于慢性胰腺炎基础之上，钙化在胰腺癌并不常见；

4、“斑点样外周钙化”见于实性假乳头状瘤。

结论

展示了胰腺含钙化肿物的病变种类；

展示了钙化的不同形式及胰腺相关病种；

熟悉钙化在每种肿物的发生率很重要；

学会通过分析胰腺肿物的钙化形式来进行诊断及鉴别诊断；

分析时需结合临床。

感谢大家对熊猫的