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WATCHMAN病例竞赛最佳创新奖天津

WATCHMAN病例竞赛最佳创新奖

WATCHMAN?

封堵技巧分享

左心耳封堵“双伞”病例

术者：医院心内科蔡衡教授团队

专家点评

　　左心耳封堵能够显著降低房颤卒中的风险，WATCHMAN左心耳封堵器是目前应用最广的左心耳封堵装置。通常情况下，绝大多数情况下一个WATCHMAN左心耳封堵器就能成功关闭左心耳。但在极少数开口大，分叶早且深的心耳有时用一把伞器很难成功封堵。由于WATCHMAN左心耳封堵装置是瓶塞式设计，可以应用两把伞器分别封堵各自小叶以达到完全关闭左心耳的目的。该例术者正是在分别尝试了单伞器各叶封堵后果断选择了双伞封堵，取得了成功！伞器多次回收及尝试，展示了术者成熟的心理素质和过硬的器械操控能力！

病例介绍

患者：于XX,男,69岁,-12-15入院

主诉：心悸伴胸闷、气短5年,加重2月

现病史：入院前5年,上楼时心悸,呈快速慌乱感,伴胸闷气短,无胸痛,无头晕、黑蒙、晕厥,持续20分钟自行缓解,当地ECG示“房颤”,经药物治疗缓解(具体不详);此后症状间断发作,ECG均示“房颤”。1年前,上楼或快步走时胸闷伴咽紧感,伴乏力,休息后自行缓解。2月前,胸闷及咽紧感频繁,我院ECG示房颤,UCG示LA46mm,LV48mm,EF65%,为进一步诊治住院

既往史：高血压病5年,颈椎病1年,脑梗塞2月

个人史：吸烟史50年,饮酒史45年,否认过敏史

超声心动-TTELA47mmLV46mm二尖瓣返流:轻-中度RA47mmRV29mm三尖瓣返流:中度AO32mmEF0.68主动脉瓣返流:轻度IVS11mmLVPW10mm肺动脉收缩压:38mmHg超声心动-TEE

·左房前后径50mm,左右径60mm

·右房左右径48mm

·左房及左心耳内未见明显血栓回声

·左心耳内血流速度缓慢,可见轻度云雾状回声

其它检查

Holter

·最快心率bpm;最慢心率40bpm,平均心率65bpm

·房颤,多形室性早搏,ST-T改变,2秒长间期4次,最长2.08s

胸片

·两肺纹理增多

·左侧肋膈角模糊,不除处胸膜增厚

入院诊断

1.心律失常

永久性心房颤动

2.冠状动脉性心脏病

不稳定型心绞痛？

心功能II级（NYHA）

3.高血压病3级（极高危）

4.陈旧性脑梗塞

5.颈椎病

诊疗经过

入院后:予抗凝、降压、控制心室率治疗

进一步治疗策略:左心耳封堵治疗

·永久性房颤

·卒中风险:CHADS2-VAS评分=4分

·出血风险:HAS-BLED评分=4分

·患者意愿:不愿长期服用华法林

-12-20,局麻下行左心耳封堵术,分别植入30mm及21mmWATCHMAN左心耳封堵器2台

手术经过-1:TEE测量

角度宽度深度90°2.3cm2.83cm°2.62cm°2.46cm2.53cm手术经过-2:房间隔穿刺后送鞘

将鞘管送入左上肺静脉

手术经过-3:心耳造影猪尾管造影

鞘管造影

手术经过-4:心耳上叶造影

将鞘管送入心耳上叶再次造影

手术经过-5:上叶封堵尝试1

退猪尾送伞

撤鞘

展开封堵器

手术经过-6:上叶封堵尝试2

半回收,准备第2次展开

第2次展开后造影

手术经过-7:上叶封堵尝试3

将封堵器全回收

全回收,第3次展开,造影

手术经过-8:将封堵器再次全回收，选择下叶尝试封堵

将鞘送到左心耳下叶,造影

第4次在下叶展开,造影

手术经过-9:将封堵器第三次全回收，换回上叶尝试封堵

再次回到上叶进行尝试

封堵器第5次展开,造影

手术经过-10:再次全回收封堵器，拟进行双伞策略

再次穿间隔,送另一根鞘管

用第二根鞘再次造影

手术经过-11:双伞-上叶封堵1

重新定位后送入封堵器

经第二根鞘管展开封堵器

“大伞”第6次展开(上叶第5次)

手术经过-12:双伞-上叶调整

位置不满意，进行半回收

手术经过-13:双伞-上叶封堵2

双伞策略:第2次展开

“大伞”第7次展开(上叶第6次)

造影结果

手术经过-14:双伞-上叶封堵3

叶调整,再次半回收

双伞策略:第3次展开

“大伞”第8次展开(上叶第7次)

手术经过-15:双伞-下叶造影

经第一根鞘管送猪尾管定位

经鞘管下叶造影

手术经过-16:双伞-下叶封堵

下叶小伞释放后造影

21mm“小伞”下叶封堵

手术经过-17:双伞-上叶封堵4

回收上叶封堵器

重新定位调整

展开上叶封堵器造影

“大伞”第9次展开(上叶第8次)

手术经过-18:牵拉试验手术经过-19:TEE位置观察手术经过-20:封堵器释放

下叶封堵器释放

上叶封堵器释放

手术经过-21:最后造影

释放后造影

手术经过-22:TEE结果讨论:房颤危害

房颤最大的危害:心衰和栓塞

·我国房颤患病率为0.77％,年龄标化后患病率0.61％

·房颤使卒中发生率增加5倍,心衰发生率增加3倍

·亚洲人群卒中风险是欧美人群5～6倍

·胡大一等在全国18家医院的病例对照研究显示,我国房颤脑卒中患病率为24.8％

讨论:高出血风险患者卒中预防

年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南:

·对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中风险患者,可以考虑经皮介入左心耳封堵术

·对于外科手术者,可考虑左心耳切除术

目前公认的左心耳封堵术指征:

·房颤发生时间＞3个月，持续性房颤，或是长程持续性和永久性房颤患者（非瓣膜病）

·年龄＞18岁

·CHADS2-VAS评分≥2分

·HAS-BLED评分≥3分

·不适合长期规范抗凝治疗

·长期规范抗凝治疗基础上仍发生脑卒中或栓塞

讨论:本例特点

左心耳封堵指征明确

永久性房颤CHADS2-VAS:4分不愿长期服用华法林HAS-BLED:4分

·左心耳形态呈分叶状，分叶早，无论在上叶或下叶释放封堵器均不能覆盖另一叶，手术难度加大；

·采用“双伞”策略获得成功；

·X-ray和TEE双重评价,封堵效果良好

专家介绍

·蔡衡·

　　蔡衡，副主任医师，硕士研究生导师，卫计委介入培训基地导师。医院心内科工作。现任中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员，中国医师协会心律学专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会房颤和室性心律失常工作委员会委员，天津心脏学会心律学专业委员会副主任委员，中国医师协会高血压专业委员会继发性、难治性高血压专业委员会委员。北京医学会心血管病学分会心电生理与起搏学组委员。研究方向为心脏起搏电生理，个人年完成房颤导管消融余例，医院开展复杂心律失常及房颤介入诊疗工作，并在国内多家中心培养房颤消融独立术者多名，擅长左心耳封堵术，是国内心电生理专业的中青年专家。