SCC2017葛均波经导管主动脉瓣

经导管主动脉瓣置换（TAVR）在临床中应用的不断发展，对其探索也越来也细化而深入，多项研究相继公布。4月7日，第19届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）现场，医院葛均波院士作了题为“经导管主动脉瓣置换年进展回顾”精彩报告。

一、中危患者，获强证据

ACC年会上公布的PARTNER2A试验显示，外科手术风险中危患者中，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）不劣于外科主动脉瓣置换术（SAVR）。

研究纳入例外科手术中危、严重主动脉狭窄患者，根据患者临床特征及影像检查将其分为经股动脉（76.3%）或经胸腔入路组（23.7%），然后每组再随机分组进行TAVR（使用SapienXT瓣膜）或SAVR治疗。研究终点为死亡或致残性卒中发生率。

本试验的主要结论：中危患者中TAVR的效果不劣于外科手术，在经股动脉入路亚组中，TAVR甚至优于外科手术组。TAVR组患者的主动脉瓣面积更大，急性肾损伤、严重出血及新发房颤发生率更低，而外科治疗组的严重血管并发症及主动脉瓣周反流发生率更低。

最近，将PARTNER2A试验与S3i试验进行了对比。S3i研究中，共入选例外科手术中危的患者；而PARTNER2A试验中，纳入了例TAVR者（使用SAPIENXT瓣膜）和例SAVR者。倾向评分匹配分析显示，TAVR组（S3i+PARTNER2A）的主要复合终点（死亡+卒中+中重度主动脉瓣反流）发生率低于SAVR者（PARTNER2A）。研究认为，对于外科手术中危患者，TAVR或优于SAVR。

ACC瓣膜管理指南将中危患者列为TAVRIIA类适应证。年2月，美国FDA批准首个TAVR用于治疗低风险患者的随机临床试验（PARTNER-III）启动。

二、合理选择入路途径

TAVR目前各种入路途径的缺点：

经股动脉途径：某些患者股动脉偏细或有严重狭窄、扭曲无法送入18F-引导鞘管，而重度肥胖患者股动脉的穿刺、分离以及鞘管送入都存在困难。

经心尖途径：伤口相对较大，且对心脏存在损伤，研究还显示经心尖途径生存率低于经股动脉途径。

锁骨下动脉途径：虽然理论上较颈动脉途径安全，不用担心脑部并发症，但有时锁骨下动脉走行扭曲，不利于输送鞘管的送入；某些肥胖患者不易分离到锁骨下动脉。

胸主动脉途径：伤口较大，出血较难处理，对升主动脉长度有要求，并且对既往有搭桥者可能损伤桥血管。

经颈动脉途径可作为经股动脉途径难以实施时的备选方案。

AraiT等分析了例经股动脉、例经升主动脉及42例经心尖施行TAVR的患者数据，发现经股动脉途径患者30天死亡率有低于经升主动脉患者的趋势（5％vs.9％；P=0.），而经升主动脉途径与经心尖途径患者的30天死亡率无显著性差异（9％vs.14％；P=0.）。该研究认为，对于经股动脉途径不可行的患者，经升主动脉途径可作为经心尖途径的替代途径。BiancariF采用倾向得分匹配的方法，对对外科手术风险接近的患者进行对比，研究显示，经股动脉途径TAVR的短期及长期生存率均高于经心尖途径。

CiucaC研究显示，经心尖途径（N=）与经锁骨下动脉途径（N=60）相比，围手术期死亡率有增加的趋势（8.4％vs.1.7％，P=0.06），虽然两组的1年及2年死亡率无差异。

英国的TAVR注册研究（N=）对各种TAVR入路途径也进行了比较，主要终点为2年生存率。结果发现，经锁骨下动脉途径与经股动脉途径相比，2年生存率无差异；而经心尖途径及经主动脉途径与经股动脉途径相比，2年生存率均较低。

我们中心的经验：研究纳入9例外科手术禁忌或高危的、症状性重度主动脉瓣狭窄的患者，患者因股动脉入路不良，颈动脉解剖合适而选择颈动脉途径TAVR。所有患者均经左颈动脉入路。1例患者术中瓣膜脱落，转外科手术，余患者均成功完成手术。所有患者均完成30天随访，出院后未发生不良事件。脑卒中（改良Rankin量表）评分均为0分。8例成功TAVR患者30天超声心动图显示，瓣膜无反流，平均压差18.1±4.9mmHg，4例轻度瓣周漏，无中度以上瓣周漏。NYHA分级由术前2.8±0.8降至1.5±0.5（P＜0.01），左室射血分数由术前55.9±13.1%升高为60.4±10.0%（P=0.03）。本研究提示，经颈动脉TAVR对我国患者是安全、有效的。

综上，各种途径，各有优缺点，需根据患者解剖及病情选择路径。生存率方面，经锁骨下动脉途径与经股动脉途径接近；经升主动脉途径与经心尖途径接近，但低于前面两种途径。应首选股动脉或锁骨下动脉途径，次选经心尖或升主动脉途径。此外，经颈动脉途径可能成为TAVR新途径，经下腔静脉-主动脉途径也可能是较好的手术入路。

三、极简式TAVR

TAVR变得越来越成熟，越来越安全。许多中心手术死亡率低于1%。那么，我们是否能像行PCI那样实施TAVR，于是极简式TAVR的概念于年被BabaliarosV等提出。

BabaliarosV研究共纳入例患者，70例患者实施极简式的TAVR，70例患者实施传统TAVR。极简式组手术时间、ICU治疗时间、住院时间以及费用大大低于传统手术组。两组30天死亡率、脑卒中以及中期随访的死亡率无差异。JabbarA研究证实，局麻下TAVR的安全性不劣于全麻，且能降低手术时间、住院时间以及相关费用，为极简式TAVR可行性提供了证据。大型注册研究AQUA研究纳入台TAVR手术，分析有无外科医生在场（on-site）对手术结局的影响。该研究证实，无外科医师在场的TAVR是安全可行的，为极简式的TAVR提供了有力证据。

目前，极简式TAVR由于简单、安全、有效、费用低，已被越来越多的中心所接受。

四、瓣膜退化，引发







































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