指南一文概括感染性心内膜炎手术治疗

近日，美国胸外科协会（AATS）发布了手术治疗感染性心内膜炎（IE）指南及指南概要，概要对这一指南进行了总结，内容涵盖IE手术时机、术前准备、如何手术等相关问题，现将要点整理如下。

图1.人工瓣膜心内膜炎疣状赘生物（左）及撕裂后（右）。

1.IE团队

疑似IE患者应在专业医疗中心进行治疗，需要包括心脏病医生、感染性心内膜炎医生及心脏外科医生在内的专业团队。外科医生需受过良好训练，经验丰富，能对晚期IE患者实施各种重建手术。

2.手术适应证

?瓣膜功能障碍引发心衰（I）；

?金黄色葡萄球菌、真菌或其他耐药微生物引起的左侧IE（I）；

?IE并发心脏传导阻滞、瓣膜或主动脉脓肿、破坏性的穿透性病变，使病情变得复杂（I）；

?适当的抗生素治疗5~7天后仍存在持续感染（I）；

?伴随感染复发的人工瓣膜心内膜炎（PVE）（IIa）；

?虽然进行了适宜的抗生素治疗，但栓塞再发，仍有持续性疣状赘生物（IIa）。

3.手术时机

?一旦确立手术指证，应在数天内进行手术（I）。对于伴发大型、活动性疣状赘生物的患者来说，早期（急诊或48小时内）手术是合理的（IIa）。

?手术时患者应接受适宜的抗生素治疗（I）。一旦患者接受抗生素治疗后，就不宜再推迟手术时间（IIa）。

4.神经系统并发症和IE手术

?如果诊断出真菌性脑动脉瘤，应与神经内科及神经外科联合诊治（I）。

?近期颅内出血的患者，手术延迟3周或3周以上是合理的（IIa）。

?合并神经系统症状的IE患者，应进行脑部成像检查（I）。术前对左侧IE患者进行卒中或颅内出血筛查是合理的（IIa）。

5.常规术中管理

?IE患者术中应强制性进行经食管超声心电图检查（I）。

?除少数外，一般建议行正中胸骨切开术（I）。

?所有的感染和坏死组织及外来异物均应彻底清除干净（I）。

?对于自身瓣膜患者，若IE仅限于小叶/瓣尖，应尽可能进行修复（I）。

?当需要进行简单的瓣膜置换时，应基于常规标准选择瓣膜（机械瓣或生物瓣）（I）。颅内出血和卒中患者，避免使用机械瓣是合理的（IIa）。

6.人工瓣膜IE

?主动脉瓣PVE。如果人工瓣膜IE患者在病灶清除后保留根部和瓣环区域，植入新的人工瓣（生物瓣或机械瓣）是合理的（IIa）。如果瓣环侵蚀并破坏到主动脉根部之外，使用同种异体瓣膜或生物组织进行根部重建优于人工瓣膜（IIa）。

?二尖瓣PVE。当瓣环破坏时，重建瓣环，新的人工瓣膜锚定到心室肌或重建区，以防止发生瓣周漏和假性动脉瘤（IIa）。

7.双瓣膜IE

?如果病灶清除后保留主动脉根部和二尖瓣环，根据常规标准植入机械瓣或生物瓣是合理的（IIa）。

?如果瓣环破坏且需要根部重建/置换，选择同种异体瓣膜或生物瓣可能优于人工瓣膜（IIa）。

8.其他考虑：心脏起搏器和植入式心律转复除颤器

?对存在潜在器械感染的IE患者，早期管理包括完全清除起搏器和除颤器系统，包括导线和脉冲发生器（I）。

?对于金黄色葡萄球菌或真菌引发的IE患者，即使没有证据证明存在器械感染，完全清除起搏器和除颤器系统也是合理的，包括清除导线和脉冲发生器（IIa）。

9.特殊考虑

?接受IE手术的患者，应了解IE有较高复发风险，强调预防（I）。

?对静脉吸毒患者，普通患者的手术适应证同样适用，此外，患者管理还必须包括戒毒治疗（IIa）。

?接受透析的患者，同样适用普通的手术适应证，但在风险和结局评估中必须考虑其他潜在并发症（IIa）。选择使用人工瓣膜时，或许可将生物瓣膜和同种异体瓣膜耐久性较差这一因素纳入考虑（IIa）。

参考文献

1.PetterssonGB,CoselliJS.TheAmericanAssociationforThoracicSurgery(AATS)consensusguidelines:Surgicaltreatmentofinfectiveendocarditis:Executivesummary.JThoracCardiovascSurg,;:-.

2.DavidS.Bach.ConsensusonSurgicalTreatmentofInfectiveEndocarditis.acc.org.

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