我的观点胰腺癌联合血管切除手术指征及必要

胰腺癌联合血管切除手术指征及必要性

中国实用外科杂志,37(7):-

苗毅（南京医院胰腺中心）胰腺癌病人平均肿瘤直径仅为3cm，而5年存活率却仅为5%~8%，虽然经过几代外科医师的努力，近40年来，存活率几乎没有提高，仅有20%的病人有机会行根治性手术。究其原因，除了与不良生物学行为有关外，另一个重要的原因是肿瘤侵犯了邻近的血管。恰恰由于这样几条重要的血管穿过胰腺，导致手术难度非常高。胰腺癌不可切除的最常见的原因是远处转移和血管侵犯。可见，血管侵犯是制约胰腺癌可切除性的关键因素。外科医师希望通过联合血管切除来提高切除率进而改善病人的预后。目前，联合静脉切除已经在临床上广泛开展。众所周知，静脉切缘阴性的血管切除病人的预后与没有静脉侵犯病人相同。自年Fortner首次行胰腺癌联合肠系膜上动脉（SMA）切除，年Nimura首次将Appleby联合腹腔干切除术用于治疗进展期胰腺癌以来，这些术式逐渐被临床所接受，用于治疗腹腔动脉及属支、SMA受侵犯的胰腺癌，使这些原本没有施行根治手术机会的病人获得根治性切除并有长期存活的希望。但是，联合SMA切除的手术并发症发生率高达39%～91%，腹腔动脉切除手术的并发症也高达42%～57%，其中包括缺血性病变、假性动脉瘤、血管吻合口破裂导致的致死性出血，而且联合动脉切除的手术死亡率高达10%～20%。高手术死亡率和并发症发生率抵消了肿瘤切除本身所带来的获益。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南不建议将联合动脉切除作为常规，而是有选择地针对部分潜在获益的病例。

形态学检查仍然是判断血管侵犯的主要手段。临床期待新辅助化疗、肿瘤生物学行为预判可使病人获益。胰腺癌病人行联合动脉切除的指征包括：无远处转移、能够达到R0切除、能够实现安全的血管重建的非高危病人。联合腹腔动脉切除的指征还包括胰十二指肠动脉环及胃十二指肠动脉完整。有研究统计，在例胰腺切除手术中，仅有70例联合SMA切除，术后胰瘘的发生率高达20%~30%。对血管重建的病人，发生胰瘘的后果往往非常严重，含有激活胰酶的消化液可腐蚀血管的吻合部位造成假性动脉瘤和血管破裂，导致发生严重出血甚至死亡。因此，有些研究对联合动脉切除的病人行全胰腺切除以确保没有胰瘘。仅依靠影像学检查来判断血管侵犯与否并不准确，NCCN指南将血管被肿瘤包绕°作为不可切除的标准。笔者观察发现，90%的病人动脉壁侵犯仅局限于动脉外膜而很少侵犯动脉壁的外弹力层。在外膜与外弹力层之间往往有一相对疏松的组织结构，沿着此解剖间隙，可以将被侵犯的动脉外膜连同肿瘤一并剥除。尽管没有切除动脉，仍然可以达到根治的目的。笔者单位资料显示，行动脉鞘剥除病人的生存期与没有动脉侵犯的病人相仿，但却避免了动脉切除所带来的严重并发症。故认为，判断动脉壁侵犯的深度远比周长更有临床价值。因此，建立在更精准影像学检查基础上，基于动脉壁侵犯深度的评价体系，更具有临床意义。

李强，张伟（医院）胰腺癌在诊断时往往已经发生转移，潜在可切除、边缘可切除、临界可切除、可能切除或局部进展期的胰腺癌病例约占30%，能够达到R0切除者仅占约20%。提高胰腺癌病人长期存活率的关键是提高R0切除率。随着手术技术的进步和围手术期管理水平的提高，以往认为高难度、复杂的胰十二指肠切除术已经成为一种相对安全的手术。目前，“临界可切除”或“局部进展期”病人的中位生存期为5.5～22.0个月。如果能行R0切除，则可扩大根治性手术的比例，有效地降低胰腺癌的复发率，并延长胰腺癌病人的生存期。

NCCN年胰腺癌指南中，胰头癌“临界可切除”或“局部进展期”的定义为：肿瘤侵犯肝总动脉（CHA），并未扩展到腹腔干或CHA分叉处，能够安全切除及重建。动脉侵犯的评估：肿瘤侵犯SMA?；肿瘤侵犯不同的动脉结构，如副肝右动脉、替代肝右动脉、替代CHA或副动脉或替代动脉的根部。是否侵犯动脉及侵犯动脉的程度应该得到重视。静脉侵犯的评估：肿瘤侵犯肠系膜上静脉（SMV）或门静脉（PV）?，静脉轮廓不规则、静脉血栓，但受累部位的近端和远端有足够空间适合安全的吻合；或肿瘤侵犯下腔静脉（IVC）。胰头癌不可切除标准中，动脉侵犯的评估为：肿瘤侵犯SMA或腹腔干?，或侵犯空肠第一支动脉；静脉侵犯的评估：肿瘤侵犯SMV或PV无法重建，或侵犯空肠第一支的回流静脉。

当肿瘤侵犯PV或SMV，联合PV-SMV切除的胰十二指肠切除术中切缘阴性（R0）是影响预后的重要因素。虽然有R1切除后病人长期生存的报道，但临床已达成共识，任何不彻底的切除（R1、R2）都属于姑息性切除，并不提高病人存活率。肿瘤侵犯PV系统已不再是手术禁忌，联合PV-SMV、脾静脉（SV）的切除重建手术安全有效，自体血管或同种异体血管均是合适的选择。胰腺癌的动脉切除重建如能达到R0切除，则可显著提高进展期胰腺癌的根治切除率，病人有望获得长期生存。

关于胰头癌病人行胰十二指肠切除术中淋巴结清扫范围，除临床研究外，建议行标准范围的淋巴结清扫，应包括No.6、No.8a-p、No.12a-c、No.13、No.14a-b、No.16b1、No.17等淋巴结。最小淋巴结清扫数应≥15枚。No.16淋巴结转移提示预后不良，但目前是否常规行No.16淋巴结活检和冰冻病理学检查仍存在争议。对于术前影像学检查高度怀疑No.16淋巴结转移、术前CA19-9明显升高、弥漫性淋巴结肿大以及术中探查发现No.16淋巴结可疑转移的病例，应行术中冰冻病理学检查。如果No.16淋巴结转移阳性，那么对于是否行根治性手术，应综合原发灶大小、部位、周围血管浸润、病人一般状况等综合判断。

分子标记物在预测胰腺癌的分期和可切除性方面的价值已成为目前胰腺癌研究的热点。美国MDAnderson癌症中心的最新研究发现，通过组织因子途径抑制物（TFPI）和腱糖蛋白-C大片段（FNⅢ-C）联合CA19-9可早期诊断可切除胰腺癌，通过3个不同的队列研究发现，在健康人、慢性胰腺炎病人和胰腺癌病人中，均具有良好的敏感度和特异度。这有助于早期发现可切除胰腺癌，从而对原本认为“临界可切除”或“局部晚期”胰腺癌进行再分类，更加精准和有针对性地采取更积极的手术策略，通过联合血管切除和淋巴结清扫，提高胰腺癌的手术R0切除率和进一步延长胰腺癌病人的生存期。另一项最新研究发现，联合基质金属蛋白酶抑制因子1（TIMP1）和富亮氨酸α2糖蛋白1（LRG1）与CA19-9明显改善早期胰腺癌诊断的敏感度和特异度。目前，CA19-9水平有助于判断新辅助化疗后手术与直接手术的获益。

另外，新辅助治疗是否能够提高手术切除率并改善预后？目前，仍然没有一项随机对照临床试验对新辅助化疗后手术与直接手术的效果进行比较，但系统性综述和Meta分析提示，对于临界可切除胰腺癌病人，接受新辅助治疗后的切除率和R0切除率均与可切除胰腺癌病人相近，且远远高于晚期胰腺癌病人，提示术前辅助治疗是有前景的治疗手段。然而，对于新辅助治疗采取何种方案（单药化疗、联合化疗、化放疗）目前仍无定论。放化疗是局部治疗，其中的化疗采用低剂量，仅提高放疗敏感性，但由于化疗药物的剂量太小，对远处转移灶无效。低剂量放化疗与化疗相比，虽然局部控制率更好，但病人的总体生存期并无改善。

综上所述，伴血管侵犯的胰腺癌并非手术禁忌，对于NCCN指南定义的临界可切除胰腺癌，可通过血管切除与重建提高手术的R0切除率。但哪些病人可以获益仍需要更深入的研究，如分子标记物方面的研究。胰腺癌的新辅助治疗是研究的热点，目前缺乏随机对照临床试验的证据，也缺乏新辅助治疗的标准方案。因此，有必要通过加强临床试验和基础研究，进一步推动胰腺癌以手术为主的综合治疗，以提高胰腺癌的切除率和病人的生存期。

虞先濬，金凯舟，罗国培，刘辰（医院胰腺外科）胰腺癌由于缺乏特异性的临床表现，导致早期诊断困难。而胰腺的解剖位置位于后腹膜，紧邻大血管如PV、腹腔干等，加之胰腺癌特有的嗜神经、嗜血管的恶性生物学特性，导致该病一经发现往往已进入进展期。而为了达到R0切除，改善病人的预后，有时需要联合切除受肿瘤侵犯的动、静脉，并安全有效重建。

NCCN年指南中，肿瘤侵犯PV或SMV并不属于手术的禁忌证。目前，普遍认为胰腺癌的R0切除对病人的长期生存至关重要，随着手术技术以及围手术期管理水平的提高，在国内大型胰腺中心，胰十二指肠切除术、胰体尾切除术甚至全胰腺切除术联合PV或SMV切除重建，其安全性和R0切除率均已明显提高。美国MDAndevson癌症中心也报道，联合PV或SMV切除重建并不增加术后并发症发生率及围手术期病死率。

年3月至年12月，笔者科室共行胰腺癌切除手术余例，其中联合血管切除重建近例，分析发现，联合静脉切除重建的病人1年、2年存活率和接受常规手术的病人差异无统计学意义，术后并发症发生率、围手术期病死率差异亦无统计学意义，此结果在国际上也得到了广泛认同。

笔者认为，联合PV或SMV的切除重建不但可以提高胰腺癌病人的手术切除率，同时还能够有效避免因PV或SMV的假性侵蚀而放弃手术。已有报道，强行将癌肿从血管外膜上剥离，易发生肿瘤的残余，降低R0切除率，从而更易导致肿瘤术后复发。因此，联合PV或SMV的切除重建为无法切除的胰腺癌病人提供了手术根治的可能。

胰腺癌手术中可能需要切除重建的动脉包括腹腔干、肝动脉、副肝动脉以及SMA。早在年，Appleby提出了胰体尾癌联合腹腔干切除的手术方式。目前认为，侵犯腹腔干和SMA的胰腺癌整块切除在理论上也能提高R0切除率，尽管其血管重建难度大，并且需要熟练的血管外科和显微外科技术。NCCN年指南定义肿瘤侵犯腹腔干或SMA?为不可切除，成为相对手术禁忌。然而，如果胰体尾癌侵犯腹腔干?但未侵犯腹主动脉和胃十二指肠动脉，指南将其定义为交界性可切除（borderlineresectable），在新辅助化疗后，可尝试改良的Appleby手术。

此外，变异肝右动脉（包括副肝右动脉和替代肝右动脉）总体发生率20%。如肿瘤累及副肝右动脉，可行动脉切除而不进行重建；而对于替代肝右动脉，由于其对肝功能的影响大，切除后需要进行动脉重建。因此，术前通过影像学检查仔细评估受累动脉尤为重要。

目前，国内外一些大型胰腺中心已经进行了联合动脉切除重建的胰腺癌手术，笔者认为其安全性可控，术后的存活率相较于标准术式差异并无统计学意义，术后病人的生存质量能够得到改善，延长存活时间。

胰腺癌术中联合血管切除重建须严格掌握指征：（1）对于NCCN指南中定义为不可切除的肿瘤不建议行联合血管切除重建。（2）为完成R0根治的需要，可考虑行联合血管切除重建。（3）一般认为肿瘤直径5cm，可考虑行联合血管切除重建。（4）联合血管切除重建需要熟练的胰腺外科和血管外科技术。

提高R0切除率是改善胰腺癌病人长期生存的关键。随着外科手术的精进和围手术期管理水平提高，胰腺癌根治术联合血管切除重建的安全性获得了有效改善，肿瘤侵犯PV早已不再是手术的禁区，联合PV-SMV的切除重建被认为安全、有效。此外，有丰富动脉重建经验的大型胰腺外科中心，也可尝试胰腺癌的动脉切除重建，可提高胰腺癌的根治切除率，使病人获得长期生存的可能。

（-05-23收稿）

本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、







































百癜疯
北京白癜风