热门文章蒋金法左主干病变参与医治的

作者:蒋金法(上海医院)

对左主干病变进行PCI医治作为再血管化的方案正被近来指南更新所体现和引发学界的兴趣。致使PCI替换CABG的主要原因是DES的使用，DES能使支架内再狭窄发生率明显下落，行PCI（DES）和CABG的安全性和有效性几近一样。

对左主干支架置入术，病灶的位置是极为重要的。左主干病变不累及远端分叉则有较高的手术成功和较少的不良后果，如死亡和再次的血运重建。不幸的是，通常左主干狭窄大部分（60％-90％）产生在远端分叉处，而只有＜40％的患者的左主干病变在近端或体部而不累及远端分叉。

当左主干狭窄触及远端分叉时，与其他非左主干分叉病变一样，有条件的单支架方法优于双支架策略。Palmerini等进行了多中心回顾性视察研究，两年随访发现患者采取单支架策略的主要不良心脏事件（MACE）（死亡，心肌梗死或靶病变血运重建）显著下降，另外，在双支架组的患者中，无MACE事件生存率分叉支架技术中T型支架分别为66.5％，V型支架术为69.3％，Crush术为66.9％。因此，不论所使用的何种技术其MACE发生率是一样的。目前依然缺少关于这些技术方面的随机的、对比实验数据。

左主干开口处病变

精确的冠状动脉支架定位是任何开口病变PCI成功的关键，以避免并发症和不良事件。“地理丢失“指产生在开口没有完全支架覆盖，其结果是可能需要额外的支架，这可能会增加总支架长度并致使较高的再狭窄危险、乃至支架内血栓形成。相反放置的支架太多伸出开口可能伤害管腔或影响未来的冠状动脉干预，乃至致使支架脱落。有几种方法可用于精确的左主干开口处支架置入术。

血管造影指点术

简单的血管造影辅助是放置支架的一种技术。Dishmon等发现，使用这类技术54％真正的开口被丢失。近端丢失发生率为52％，致使93％导引导管没法到位。远端丢失发生率为48％，造成38％的情况下额外的支架放置。另外，与无开口丢失的情况相比，靶病变血运重建率增加了3倍。

Szabo技术（锚定导丝技术）

另一种是Szabo技术（锚定导丝技术），在年由Szabo提出一种使用两根导线使支架精确地定位于血管开口处方法。在指引导管外使用支架球囊轻轻扩大最后一个支架环，第二个导丝通过最后一个打开的支架环被定位在主动脉或放置在边支，从而锚定支架在开口处。这类技术的最大缺点是药物支架的脱出，虽然是罕见并发症，常需要额外支架锚定操作。另外，锚定导丝可能缠绕在支架上不能前行，阻碍支架到达左主干开口处的释放。

尽管如此，目前对有经验的术者采取Szabo技术在开口部位行PCI有一定的价值。为减少前面提到的并发症，锚定导丝穿过支架最后一个环内时不要打起球囊，该支架还应充分再卷曲以后被植入。支架然后在低压力释放和轻轻地撤出锚定导丝。另外，必须高压球囊后扩大，可以帮助修复变形的支架。

OstialPro（开口易化）系统

另一个左主干开口病变参与技术是使用开口易化系统（VascularSolutions，MI，USA）。这是一个由可膨胀镍钛合金组成的、金杯底座样设计而用于开口病变医治的装置。在精确定位开口部位支架释放时这个装置改良了指引导管的头端位置，避免指引导管深插入冠脉。Fischell等已成功在30例患者中使用该装置处理各种开口病变，包括左主干开口、右冠开口和大隐静脉桥血管的开口。他们报导了很高的手术成功率和很好的造影结果。虽然该装置的易用性，血管造影指点准确的支架定位是必要的，由于可能出现支架近侧或远端偏移。

主动脉浮线技术

最后，主动脉浮线技术是对左主干开口处病变，插入一根额外的导丝，保持其飞舞或自由浮动在主动脉根部。这导丝不仅是一个主动脉口视觉标记，而且也可作为一个导引导管制动或锚定器，以避免其插入冠脉开口。正如许多主动脉开口处病变的技术讨论，血管造影的指点依然是必要的，而且它的长时间结果还是一个未知数。

左主干中段病变

在左主干中段置入支架的结果通常与左主干开口病变归为一类。从技术上讲，在这个位置支架置入术传统上最少影响远端分叉或开口的病变。主要技术问题是如果远端没有病变应避免延长支架进入远端分叉。相反，支架也不应当超越开口，以避免并发症的产生。

左主干远端病变

以下是使用最频繁的双支架干预远端左主干分叉病变的技术：必要时T型支架术（provisionalTstenting），裙裤支架置入术（Culottestenting），挤压和双对吻挤压技术(crushorDK（double-kissing）crushstenting)，同步对吻支架置入术（Simultaneouskissingstentingtechnique，SKS）。选择一个特别的支架技术常常取决于术者个人偏好和经验。任何2个支架技术须优先保护或保护侧支通畅，以尽可能减少主要心脏不良后果。

必要时T型支架术

在LM动脉远端病变的情况下，必要时T型支架技术包括在分支放置导丝，主支置入支架时要跨过分叉病变，它通常是支架放置到LAD或LCX，尤其是合适分支（SB）开口无明显病变。如果SB受损狭窄＞50％，普遍认为T型支架不能完全覆盖SB的口，而且随着夹角变小（小于90度）而间隙增大相干。改进Y型支架(T-stentatprotrusion,TAP)技术可以解决这个问题，但要注意分支支架突入主支血管是主要的问题。我们建议放置非顺应性球囊在左主干定位，然后可以在LCX动脉支架准确地定位在口而没有突出。LCX支架置入后，两个球囊应拉回到LM动脉的近端部份和终究接吻扩大。

挤压支架或双对吻挤压支架术

随机对比研究显示在左主干远端分叉病变处理上，DKcrush支架置入术优于经典Crush支架置入术。在DKcrush中，LCX支架突出到LM的支架部份被放置在LM内的球囊第一次挤压，并且进行第一次Kissing－balloon术，当LM－LAD支架释放后，最后再进行一次Kissing－balloon。优势在于挤压支架后便于导丝重新进入，球囊重新置入和成功的对吻球囊。在DKcrush术中，多数情况下在释放支架后需要除去LCX的导丝和球囊，确保第一次挤压球囊时导丝不被夹住，然后这根导丝要通过挤压的支架丝再次进入边支，通常情况下亲水性的导丝是必须的。另一个有用的技能是有时偏转指引导管可以实现这1目的，通过指引导管头端到SB的起始处，然后一个导线可以通过导管插入。如果是没法通过一个球囊，必须确保导丝不是行走在支架丝外。交换导线技术可用于通过先将LCX导丝放到LAD中再回撤，这确保了导丝不是走在支架外，然后可以试图通过最小尺寸球囊通过被挤压支架。但是如果球囊还是不能进入的SB口，作者建议先进行MB的高压扩大可有助于球囊通过，也可加用新的导丝插入SB从而改变SB口部血管几何形状，使用这些技能目的是让一个小尺寸球囊通过。

目前认为应尽量减少金属丝的堆叠，因此推荐将mini－crush理论整合入DKcrush支架置入术，回撤SB的支架置入主支血管中是为接触主支内的球囊或使SB内的支架近端标记定位在MB中毫米以靠近近端的隆突。对吻球囊扩大的质量也很重要,球囊应当是非顺应性球囊，在SB首先高压扩大为了扩大最小管腔面积，然后对吻球囊以中等压力扩大支架以改良支架膨胀不全和支架良好定位。

裙裤支架术（Culottestenting）

NORDIC研究显示与经典Crush相比，Culotte技术可能有轻微的优势，但是，在DKCRUSHIII研究中，在处理左主干远端分叉病变上Culotte技术不如DKcrush术。作为一个双支架置入术的方法，裙裤支架置入术旨在提供完全的SB口覆盖。这项技术涉及到分别放置导丝在LAD和LCX动脉，支架首先放置在夹角较大的分支，这通常是LM-LCX动脉，然后支架置入LM-LAD，最后对吻扩大。它最适合于Y形分叉的角度，但它有技术上更高的要求，常致使近端多层金属覆盖，并要求重新放置导丝LAD和LCX，这在夹角较大的SB口完全扩大支架更加困难。作者建议LM-LCX支架近端可短于LM-LAD支架，以减少堆叠的金属覆盖。

同步对吻支架术（SKS）

SKS技术涉及到导丝分置在两个分支，在LAD和LCX动脉平行放置两个支架，延伸到LM动脉并且构成双筒结构，两个支架顺次或同时释放，然后终究对吻扩大，在某些情况下特别较大近端的主干血管，SKS提供了极好的血管造影结果。相比其他两支架技术这是耗时较少的技术，优点是不丢失每一个分支的入路，并没有必要再穿越任何支架。术者必须注意对齐近端支架。顺序扩大释放支架，首先轻轻扩大SB内支架，然后应放气前扩大释放MB内支架。最后对吻球囊扩大是必要的最后一步。如果需要重新放置导丝，必须操纵导丝极为当心的送入双筒中。

因此，对紧急情况下，有必要学习这类技术。但是该技术缺点以下：（1）需要大的指引导管（2）在主支血管内构成一个金属脊并有较多的金属堆叠（3）两个支架的交叉点下方有间隙（4）建立双管内皮覆盖是不可能的，而且患者可能需要毕生双抗血小板医治（5）如果近端夹层时，转换Crush术是困难的，（6）如再狭窄产生，再次参与是非常困难的。

结论

愈来愈多的证据显示，对严重左主干狭窄病变，左主干支架置入术是一种安全的血运重建方法。主要不良事件和CABG类似，但可能更多靶血管血运重建。因此，根据病变位于开口部、体部或远端的位置，掌握一些有用的技能对左主干支架置入术是重要的。