单向式胸腔镜肺叶切除安全性及技术可行性研

蒲强，马林，车国卫，梅建东，廖虎，王允，林一丹，寇瑛琍，杨俊杰，刘伦旭,四川大学学报（医学版）

电视胸腔镜手术开展于２０世纪９０年代初，经过二十年的发展，目前已广泛用于胸外科各类疾病的诊断及手术治疗。全胸腔镜肺叶切除治疗Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌及肺良性病变，其安全性及有效性已被肯定。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、肩关节功能影响小等优势，在临床工作中越来越受到胸外科医师的重视。全胸腔镜肺叶切除由于其难度大，普及程度较差，医院开展。我科在实践中总结国内外经验，根据腔镜操作有限的角度及肺叶解剖的特点，对胸腔镜肺叶切除的切口及操作程序进行了重新设计和实践，摸索出一套简化易行的手术方法，即单向式全胸腔镜肺叶切除术。２００６年５月至２０１２年９月，我科使用该方法完成原发肺癌、肺良性病变及肺转移瘤手术治疗共１０４０例，现将该手术方法及手术结果报告如下。

1.对象与方法

1.1患者纳入与排除标准

纳入标准：①确诊或拟诊为临床早期肺癌的患者；②肺转移瘤，无法行楔形切除的患者；③肺部占位，性质不明的患者；④肺部感染性疾病伴有反复咯血、咯浓痰，内科治疗效果不佳的患者；⑤支气管病变至肺不张并反复感染患者；⑥非广泛性支气管扩张症；⑦肺先天发育异常；⑧一叶局限性肺气肿或肺大疱形成并累计整叶肺；⑨无肝肾功能不全，心肺功能及全身情况能耐受全身麻醉及手术。

排除标准：①符合上述纳入标准但不愿意接受手术治疗的患者；②肺结核活动期患者；③术前胸部增强ＣＴ检查显示病肺支气管血管周围淋巴结异常肿大的患者；④既往有脓胸病史，胸部ＣＴ显示胸膜明显增厚或钙化的患者；⑤病变广泛，累及多个肺叶的患者（排除分次手术、双侧同期手术可能）；⑥肺功能差，无法耐受肺叶切除的患者；⑦肝肾功能不全或全身情况差，无法耐受全身麻醉的患者。

1.2手术方法

手术在全麻双腔气管插管下进行，健侧单肺通气。取健侧卧位，稍向前倾。胸腔镜观察孔选择第７肋间，右侧在腋中线偏前，左侧在腋中线。另做两切口为操作孔，其中副操作孔位于腋后线与肩胛下角线之间，切口长２ｃｍ，右侧在第９肋间，左侧在第８肋间；主操作孔位于腋前线，切口长３ｃｍ，上叶及中叶切除选择第３肋间，下叶切除选择第４肋间。两操作孔需全层切开皮肤、皮下及肌肉组织，主操作孔以乳突自撑或切口保护套将皮肤及肌肉牵开，方便器械进出。

1.2.1操作要点　

操作过程中主要使用腔镜卵圆钳牵拉肺，暴露出胸腔内大的操作空间，以腔镜吸引器压、拨、挑、吸手法作为局部解剖的主要暴露手段，以电凝钩及超声刀等能量器械作为主要解剖分离手段，以腔镜直线切割缝合器离断血管、支气管及肺裂，配合以线结扎、钛夹、合成夹对小血管的处理。切肺时主要在肺根部进行操作，一个方向推进，始终解剖最表浅的结构，由表及里、由浅入深、层次递进，上叶及中叶切除以从前向后的方向推进，下叶切除以从下向上的方向推进，手术过程无需反复翻动肺叶。

1.2.2右肺上叶切除要点由副操作

孔置入腔镜卵圆钳夹持右肺上叶前段，将其牵向后胸腔，显露右肺门前方空间。由副操作孔置入腔镜吸引器，主操作孔置入电凝钩，切开肺门前方纵隔胸膜，解剖右肺上静脉，注意中叶静脉通常与上叶静脉共干后再汇入左心房，应避免误切中叶静脉，还需部分显露其深面的右肺动脉干，以免直角钳通过上叶静脉时损伤肺动脉。以腔镜直线切割缝合器（以下称切割缝合器）从副操作孔进入切断上叶静脉后，右肺动脉干及其第１分支（常为共干尖前段）就暴露于术野的浅面，电凝钩切开位于上腔静脉后外侧的右肺动脉干鞘，向远心端扩展，暴露右肺动脉第１分支，解剖并以切割缝合器从副操作孔进入切断。若前段动脉单独从右肺动脉发出，以细线结扎一次，远心端用钛夹夹闭，用超声刀离断。如角度合适，可将分别从主干发出的尖段和前段动脉一次性用切割缝合器离断。此时术野浅面的关键结构为头侧的右肺上叶支气管和从前下方经其脚侧向后上走行的后段动脉。此时先处理后段动脉，以免切割缝合器夹持上叶支气管时损伤。后段动脉处理宜采用近心端丝线结扎－远心端钛夹－超声刀离断的方法，因其走行角度和大小不宜用目前的切割缝合器。此时右肺上叶根部术野唯一核心结构为上叶支气管，游离其头侧、前方、脚侧（包括叶间）淋巴结及软组织，并将它们推向上叶支气管远端，切割缝合器从副操作孔伸入切断上叶支气管。若支气管周围淋巴结多，影响操作，可先切除。至此右上肺根部结构已处理完毕，仅剩下肺裂与右肺中叶及下叶相连，以切割缝合器从副操作孔伸入切开肺裂，则单向式右肺上叶切除完成。

1.2.3右肺中叶切除要点　

由副操作孔置入腔镜卵圆钳夹持右肺中上叶前沿，将其牵向后胸腔，暴露右肺门前方，由副操作孔伸入腔镜吸引器，主操作孔伸入电凝钩，切开肺门前方纵隔胸膜，解剖右肺中叶静脉，切割缝合器经副操作孔进入闭合离断中叶静脉；之后再向深面解剖中叶支气管，经副操作孔以切割缝合器闭合切断；解剖中叶动脉，通常中叶内侧段动脉紧贴于肺上静脉脚侧后方，以丝线双重结扎后切断；同法处理在远心端的外侧段动脉。从副操作孔伸入切割缝合器离断发育不全的斜裂，从主操作孔伸入切割缝合器离断水平裂，完成中叶切除。

1.2.4左肺上叶切除要点　

由副操作孔置入腔镜卵圆钳夹持左肺上叶前沿向患者背侧牵引，暴露左侧肺门前方。由副操作孔置入腔镜吸引器，主操作孔置入电凝钩，切开肺门前方纵隔胸膜，解剖左肺上静脉，经副操作孔以切割缝合器闭合切断左肺上静脉，注意有时左肺上、下静脉共干，不要误切肺下静脉。继续向深面解剖左上叶支气管，以直线切割缝合器处理左上叶支气管，就暴露出左肺动脉在左上肺内的整个行程，沿动脉干解剖出至上叶的各分支，通常第１分支（尖前段动脉）较粗大，可以用切割缝合器处理。有时第１分支位置较靠前，可先于支气管游离离断。后段动脉可能有数支，分别以丝线结扎处理。然后处理在远心端的舌段动脉，可用切割缝合器或丝线结扎。此后以切割缝合器离断肺裂即可。

1.2.5右肺下叶及左肺下叶切除要点

左右下肺叶切除方法及顺序一致。由副操作孔置入腔镜卵圆钳夹持下肺并向患者头侧牵引，暴露肺下韧带，由主操作孔置入吸引器，副操作孔置入电凝钩或超声刀，切开肺下韧带并切除第９组淋巴结，暴露肺下静脉。膈肌顶位置较高影响肺下韧带显露时可于副操作孔伸入腔镜卵圆钳向脚侧推开。解剖好肺下静脉后由主操作孔置入切割缝合器离断肺下静脉。此时支气管变为表浅结构，解剖下叶支气管时，注意定位上下（或中下）叶支气管分叉，通常在分叉前方夹角处有淋巴结。从主操作孔伸入长血管钳钝性分离下叶支气管背后间隙时，应先尽量从两侧游离。切割缝合器从主操作孔伸入离断下叶支气管，离断前通知麻醉师行患侧通气，了解有无误夹。最后以切割缝合器切断肺裂。

1.2.6淋巴结清扫要点

肺癌患者均涉及淋巴结清扫，我们对右侧肺癌患者常规清扫纵隔第２、４、７、９组淋巴结，左肺癌患者清扫纵隔第４、５、６、７、９组淋巴结。在切肺时已切除１０组以后淋巴结，在切开肺下韧带时已同时切除第９组淋巴结。清扫右侧２、４组淋巴结时将残肺向后肋膈角方向牵拉，电凝钩沿奇静脉弓上下缘及上腔静脉后缘切开纵隔胸膜，之后以超声刀于奇静脉弓下沿右主支气管前沿及奇静脉弓纵隔面解剖游离第４组淋巴结下份。然后整块切除上腔静脉后缘、气管前方、锁骨下血管下方、主动脉浅面区域的淋巴结和软组织，注意右侧喉返神经的保护。清扫右侧第７组淋巴结时将残肺于肺门远心端拦腰夹持后向心膈角方向牵拉，充分暴露右后纵隔，并使左右主支气管间夹角增大。首先以电凝钩切开表面的纵隔胸膜，然后配合超声刀整块切除左右主支气管下方、食管前方、左心房浅面区域的淋巴结和软组织。由于左胸清扫第７组淋巴结较深，可让助手以器械挑起食管，增加隆突下的空间，方便暴露及解剖。清扫左侧第５组淋巴结时将残肺向后肋膈角牵拉，于膈神经后方、迷走神经前方及肺门上方以电凝钩切开纵隔胸膜，在动脉韧带浅面整块切除此区域淋巴结和软组织。纵行切开膈神经前沿纵隔胸膜，切除此区域主动脉弓浅面淋巴结和软组织，为左第６组淋巴结。清扫左侧第４组淋巴结时将残肺向心膈角牵拉，在动脉韧带后方切开纵隔胸膜，在左肺动脉和左主支气管浅面解剖深入主动脉弓下，切除此区域淋巴结，注意喉返神经及迷走神经的保护。在清扫淋巴结过程中会遇到各处滋养血管及支气管动脉等，可使用超声刀处理或使用钛夹夹闭。

2.结果

２００６年５月至２０１２年９月，我科共完成单向式胸腔镜肺叶切除术１０４０例，其中男性５６５例（５４．３％），女性４７５例（４５．７％）。年龄８～８６岁，平均（５６．３±１３．２）岁。１０４０例中原发肺癌８００例，肺良性病变２０５例，肺转移瘤３４例，淋巴瘤１例。切除部位见表１。原发肺癌中包括非小细胞肺癌７９２例，小细胞肺癌８例。７９２例非小细胞肺癌中以腺癌（６２６例）最常见，占７９．０４％，鳞癌１４４例，占１８．１８％，腺鳞癌１６例，占２．０２％，大细胞癌６例，占０．７６％。术后病理分期主要以Ⅰ期（６０．７３％）肺癌为主，尤其是Ⅰｂ期（表２）。而胸腔镜手术治疗的肺良性疾病以炎症性疾病为主（表３）。

全组围术期死亡７例，死亡率０．６７％。死亡原__因：肺部感染、呼吸衰竭４例，支气管胸膜漏伴大咯血１例，术后肺动脉栓塞１例，术后误吸１例。全组中转开胸１８例，开胸率１．７３％，中转开胸的原因包括：胸腔闭锁３例，肺动脉、支气管周围致密淋巴结粘连８例，血管损伤４例，左下肺癌切除术中误将左主支气管切断１例，误断共干左肺上下肺静脉１例，肿瘤侵犯胸壁１例。术后共有１３４例（１２．８８％）患者出现并发症，共１３９例次（表４）。全组平均手术时间（１６９±６４）ｍｉｎ；术中出血５～９３５ｍＬ，平均（９３±１１３）ｍＬ；占位最大直径１．２～１２ｃｍ，平均（３．３±１．９）ｃｍ；肺癌患者清扫淋巴结数５～５２枚，平均（１５．８±７．７）枚；术后引流时间１～１６ｄ，平均（３．８±２．６）ｄ；术后住院４～１９ｄ，平均（７．０±２．８）ｄ。

3.讨论

全胸腔镜肺叶切除治疗肺部良性疾病及早期肺癌其安全性及有效性已得到肯定。但其推广及应用受到明显限制。目前仅少数医疗机构掌握该项技术。究其原因主要包括：首先，全胸腔镜肺叶切除术存在三维视野到二维视野的转换，在二维视野中对三维结构的定位存在一定难度，尤其在进行一些精细操作时；其次，全胸腔镜操作的操作切口固定，受切口位置限制，术中使用各种器械时其操作角度不同程度受限，不能像开胸手术那样可以从不同角度使用各种器械；再次，观察角度有限，开胸手术时可以向各个方向牵拉肺叶暴露所需了解的部位和结构，全胸腔镜下操作就无法如此随心所欲。单向式全胸腔镜肺叶切除术切口设计及手术流程上部分克服了上述问题。首先，单向式全胸腔镜肺叶切除的切口较为分散。其观察孔在腋中线第７肋间，与其他术式基本一致。但我们的两个操作孔更靠近人体中线，一前一后，一高一低，且主操作孔基本位于肺门的前方。靠近人体中线的切口使得器械进入胸腔后其轴线可与肺门部主要结构的轴线形成接近垂直的角度关系，在使用切割缝合器闭合血管、支气管时，可以避开纵隔的阻挡，钳夹更为方便、残端长度更容易调整。避免了切口设计在侧胸壁时切割缝合器与所需离断结构互相平行的尴尬。两切口一前一后、一高一低保持肺门结构始终在两操作孔之间，在操作时方便两切口置入的器械相互配合，完成解剖；同时也保证了对胸腔顶和胸腔底部的操作区域覆盖。

其次，单向式全胸腔镜肺叶切除的操作流程清晰，且始终体现其单向推进的理念。行上叶或中叶切除时，按照从前向后的方向，行下肺叶切除时，按照从下向上的方向，由表及里，由浅入深地解剖、处理肺根部各重要结构。通常由最表浅的肺静脉开始，然后根据各个肺叶根部肺动脉与支气管位置特点，依次游离离断，使深部结构依次变为最表浅结构。如果出现结构变异，则调整切除顺序。原则上不需“绕道”从其它部位重新暴露和解剖，改传统的“多点多向”操作为“单点单向”操作。肺裂的处理均留到肺根部处理结束后，此时肺叶的肺根部已无重要结构，可采用切割缝合器快速轻松离断，故肺裂发育不良不影响手术进程。由于解剖主要在肺根部软组织内，不进入肺实质内，叶间裂在最后一并由切割缝合器离断，理论上术后漏气几率减少。总结本方法特点：①使初学者更有章可循，②不在叶间肺实质内切开解剖，克服了肺裂发育不全的影响，减低手术难度，③节约手术时间，④术后肺漏气率低，⑤由于单点单向，相对规避了有限腔镜操作孔对移动限制的劣势。这些特点使其相对易于学习和掌握。

该术式要求手术者清晰掌握肺门部的解剖关系。因为在单一方向操作时其前方始终存在一定盲区，为避免不必要的损伤，要求术者对肺门的解剖结构必须有清晰认识。另外手术中始终向一个方向解剖，这一点和传统手术存在差异，所以在开展单向式全胸腔镜肺叶切除的早期可能存在不适应的现象。我们在开展该手术的早期就有２例患者解剖结构辨认不清，经验不够，出现误断血管和支气管，最终需中转开胸手术处理。我们建议在开展该手术的早期应对周围重要结构适当探查，认识解剖辨认要点，以尽快适应新的手术视角。

与开胸肺叶切除术相比，胸腔镜肺叶切除术具有出血少，住院时间及胸腔引流时间短，疼痛轻，对肺功能及肩关节功能影响小等优势。从本组数据结果看，我们使用单向式全胸腔镜肺叶切除在手术时间、术中出血、淋巴结清扫数、中转开胸率、围术期并发症、术后住院时间等方面都获得较好结果。本组中转开胸１８例，中转开胸率１．７３％，其中因肺门部致密粘连或胸腔闭锁而中转开胸的共１１例，占中转开胸病例的６１．１％。由于国人多有过肺炎病史，尤其是结核感染，故上述原因较为常见。

我们认为，单向式胸腔镜肺叶切除术手术过程程序化，思路清晰，对手术器械要求低，易于实施，是一种安全、有效的胸腔镜肺叶切除方法。

参考文献略

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