医疗安全教育警惕主动脉夹层

患者马某以“腹痛8小时”医院。查体：T：36.5C，P：70次／分，R：20次／分，BP：／80mmHg神志清楚，精神差，……双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率70次／分，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和心包摩擦音，腹平坦，腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及征（-），腹部鼓音区正常，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次／分，末闻及血管杂音。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1、急性肠胃炎；2、左侧肺炎3、高血压2级（低危）。入院后给予抗感染、抑制胃酸分泌、保护胃肠粘膜、维持水电解质平衡、监测血压等对症治疗。

患者经治疗后上腹部痛较前稍减轻，突然于20：00于解手时突然摔倒；当时意识丧失，颜色发绀，大动脉搏消失，呼吸骤停，测血压O／OmmHg，双侧瞳孔散大，对光反射消失，急送入病房，给予吸氧，开放气道，保持呼吸道畅通，气管插管，胸外按压，辅助人工呼吸，心电监护示一条直线，给予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠交替静推，并给予静滴多巴胺、间羟安升压，给予可拉明、洛贝林以兴奋呼吸，持续胸外按压，间断给予肾上腺素、阿托品、利多卡因交替静推，心跳仍未恢复，心电监护仍为一条直线，持续胸外按压，辅助人工呼吸，经积极抢救1小时10分钟，生命体征仍未恢复，颜面紫绀，双侧瞳孔散在固定，心电图仍为一条直线，经积极抢救无效，于入院当晚21：10宣布临床死亡。

医院在给患者马某的诊疗过程中存在医疗过错，双方就相关赔偿事宜协商未果，遂向法院起诉。审理法院委托医疗损害鉴定机构就医方对马某的医疗行为是否存在医疗过错，其过错与马某死亡结果之间有无因果关系进行鉴定。经法医学解剖检验马某系主动脉夹层破裂导致心包填塞死亡。鉴定意见为：医方对马某腹痛的复杂性认识不足，未及时进行相应检查明确诊断，如：心脏超声，动脉血管超声，主动脉CTA。医方对马某的医疗行为存在过错，其过错与马某的死亡之间存在因果关系，过错参与度为20-30%。

(案例来源于“中国裁判文书网”)

1.主动脉夹层（aorticdissection，AD）是主动脉内膜撕裂后，血液经内膜裂口流入主动脉中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，导致主动脉中层解离的过程。

2.主动脉夹层属于危重急症，起病急、发展快，误诊率及死亡率高。患者常伴有多个脏器功能不全和临床表现复杂多样，易导致误诊漏诊。临床实践中，曾有过误诊为急性冠脉综合征、急性心肌梗死、急腹症、肾结石等案例。

3.导致临床医生误诊原因有：对主动脉夹层临床表现的不典型性、复杂性、多样性认识不足；病史询问、体格检查不仔细，辅助检查不及时导致误诊；鉴别诊断考虑不详，疏忽主动脉夹层的可能性。患者常因胸背痛同时有心电图ST-T改变，误诊为急性冠脉综合征；没有区分合并症与并发症，如急性心肌梗死与主动脉夹层互为因果关系或同时存在；主动脉夹层累及不同部位、不同器官，产生相应并发症，常忽略了原发病主动脉夹层。例如患者因夹层撕裂头臂干及影响脑血供，出现晕厥，误诊为颅脑血管病。

4.早期鉴别诊断中须注意有下列部分表现者：诊断有高血压病史；持续性剧烈胸痛、腹痛，起病急骤，止痛药物等不能使之有效缓解；出现休克表现，面色苍白、焦虑不安、大汗淋漓、心律加快，但血压不低反高，甚至持续高血压；突然出现主动脉瓣膜听诊区舒张期吹风样杂音或震颤，或心衰症状加重，体检脉搏减弱或消失，甚至出现无脉症，两臂血压不对等，腹部触及搏动性肿块；临床出现多器官损害表现而无其他原因解释时；X线检查见上纵隔影增宽，主动脉增宽延长或形态不规整的患者。

5.重视患者的辅助检查：通常心电图不具特异性改变，可有高血压致左心室肥厚伴劳损改变，主动脉夹层撕裂到冠状动脉影响血供时也可有心肌缺血、心电图ST-T变化、甚至出现Q波等心肌梗死改变，多发生在后壁。主动脉夹层确诊依赖于影像学诊断，超声心动图诊断升主动脉夹层很高的准确性，并能发现合并症（胸腔积液、瓣膜反流、心包积液等）。彩超检查提示：主动脉根部增宽，可伴有瓣膜反流。主动脉壁分裂成内外两层，二维超声中可见主动脉内膜摆动征。心动周期与主动脉出现矛盾运动。CT增强及CTA检查可见主动脉扩张的程度，撕裂移位的内膜及形成的真假两腔，主动脉有无钙化及血液外渗形成的血肿情况。

客观上讲，基于生理病理的高度复杂性，医方的误诊是正常现象，但是误诊会给患者带来了一定的人身损害或精神损害，会引发医疗纠纷或者诉讼，这是医方和患方都不愿意看见的。

我院医院，遇见类似主动脉夹层的疑难复杂的病例较多，需要临床医师提高诊疗技术水平，提高医疗质量和安全。临床医师在诊断前问诊是否全面，有无进行必要的辅助检查；在初步诊断后对病情变化是否密切观察，有无根据病情的发展、症状的表现和变化来修正自己的诊断；是不是存在过分自信的情况，对疑难、不典型的病状，不经会诊、讨论就盲目下结论等，能够考察医生诊断时的心理状态，考察其有无尽到谨慎的注意义务。

如果临床医师缺乏应当具备的技术和经验、不负责任、不钻研业务、技术水平低下，丧失应有的判断能力，而给患者带来了不必要的损害，那么就要承担相应的法律责任。希临床全体医师谨记！

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