用心聆听急性胸痛的病因及规范化处

急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。急性胸痛的病因涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。

有些急性胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命。而同时，在初次就诊的急性胸痛患者中，首次误诊率却达到60%以上。

引起急性胸痛的主要病因及其特点：

1、冠心病心绞痛及急性心肌梗死

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化造成动脉狭窄甚至闭塞引起心肌缺血，在临床上最为常见，也极为凶险。心绞痛疼痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧。疼痛的范围大小相当于一个握住的拳头。典型的心绞痛的性质表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，持续时间一般为数分钟。此外，心绞痛有着明显的加重和缓解因素。劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。

心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，硝酸甘油、休息都不足以使疼痛缓解。疼痛的程度也更加剧烈，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉。重症患者还会出现呼吸困难、苍白、大汗、血压下降甚至休克等表现。

心绞痛发作时缺乏特异性体征，心肌梗死的患者可伴有嘴唇苍白、脸色灰暗、血压可升高，发作期间往往心率会加快，严重时可闻及奔马律及双肺啰音。心尖部新发的杂音可能是由于缺血造成的乳头肌功能失调或断裂引起，少部分患者可及心包摩擦音。

冠心病患者的首选筛查方法就是心电图。稳定性心绞痛患者在两次发作间期检查心电图时往往是正常的，而发作期间的心电图可出现ST段移位。而冠脉造影是确诊冠状动脉疾病的“金标准”，并可以同时行介入治疗。

2.主动脉夹层

主动脉夹层起病急，表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛，程度相当剧烈。疼痛一般为持续性，不易缓解，同时伴有烦躁、大汗、恶心呕吐、晕厥等。疼痛的部位位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢。疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。

主动脉夹层的体征极端变异，但大致可反应出病变的部位和范围。除非出现夹层外膜破裂或休克，否则患者的血压都会升高。脉搏的改变一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其开口。两上臂血压明显差别（大于20mmHg）﹑上下肢血压差距减少（小于10mmHg）或夹层部位有血管杂音和震颤等都有提示作用。当夹层累及主动脉根部时会出现主动脉瓣关闭不全的杂音，夹层破裂入心包腔则可引起心包填塞，破入胸膜腔内引起胸腔积液。当夹层扩展至颈动脉时还会引起相应的神经体征。

主动脉夹层首选的确诊方法是增强CT。但CT对确定裂口部位及主动脉分支血管的情况有困难。而MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓，确定夹层的范围和分型以及与主动脉分支的关系。此外，胸片和心超也有相应的提示作用。

3.肺动脉栓塞

肺动脉拴塞在临床上发病率不低，却极易漏诊或误诊。患者表现为突发的胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速和右心衰竭的表现。严重肺栓塞患者常常表现有急性右室功能衰竭的体征。

当怀疑患者出现肺栓塞时，可选择下列检查。D-二聚体诊断肺栓塞，方法简单可靠（但敏感度和特异性都低）。胸部增强CT是诊断肺栓塞的“金标准”。此外，多数伴有一侧或双侧下肢浮肿的患者应该行下肢深静脉超声检查，发现深静脉血栓，为肺栓塞栓子的来源提供证明，同时也能够为在临床上是否安装腔静脉滤器治疗或是否行溶栓治疗提供分析依据。

4.主动脉瓣狭窄

成人主动脉瓣狭窄多数由于瓣膜退行性改变引起，症状与心绞痛类似，且2/3的患者合并有冠心病的存在。与心绞痛类似，主动脉狭窄也具有运动诱发、休息缓解的特点。伴随的症状有晕厥和心衰。

主动脉瓣区收缩期杂音是最典型的体征。收缩期喷射样杂音在胸骨左缘容易听到，并向心尖部传导，杂音也可沿颈动脉、锁骨下动脉传导。超声心动图为确定主动脉瓣狭窄的重要方法，多普勒彩超可以计算左室到主动脉的压力阶差和瓣口面积，还可以评估瓣膜的钙化程度。

5.肥厚性心肌病

为不明原因的左心室或右心室心肌不对称，不均匀肥厚导致心室腔变小，以左心室血液充盈受阻，收缩期高动力状态和舒张期顺应性下降为特点。肥厚梗阻性心肌病患者左室流出道存在压力阶差，临床症状的出现及严重程度取决于压差的大小。胸痛的性质与心绞痛类似，劳累诱发，但静息时也容易发作，且持续时间长，不易缓解。患者的伴随症状包括劳力性或夜间阵发呼吸困难、晕厥，心功能不全，少数患者可猝死。

超声心动图检查对肥厚型心肌病诊断有重要价值，可以直观地判定心肌肥厚的部位和程度。

（以上科普内容由我院心内科提供）

我院是国内最早建立的以诊治心胸疾医院，心内科现为国家卫生部临床重点专科、教育部重点学科，是首批中国“一带一路”心脏介入培训基地。擅长各类心脏疾病的介入治疗，起搏器植入，恶性心律失常、心梗、心衰的救治，并且率先开展各类复杂起搏器、CRT、ICD植入。我院是中国大陆地区首家获得国际认证的胸痛中心，年成为中国胸痛中心质控中心，年成为首批“中国胸痛中心示范中心”，通过创建“急性心肌梗死一键启动”机制，实现对急性致命性胸痛疾病的最优化救治。

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