病例分享无诱因胸痛咯血,到底是肺部感染还

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患者为老年男性，既往无明确诊断的哮喘病史，本次以无明显诱因出现胸痛，咳嗽咳痰，伴咯血起病，胸部影像学检测提示肺部感染病灶及胸腔积液。

最初诊断往往考虑感染性疾病可能性大，外院及第一次本院住院治疗期间均经验性给予抗生素充分抗感染，患者症状可缓解，但影像学提示病灶无吸收反而进展，出现空洞。并且患者无急性感染起病症状，包括发热、畏寒、寒战，黄脓痰等，继而考虑特殊菌感染，包括真菌感染。

患者有长期吸烟史，需排除基础疾病是否存在慢性阻塞性肺疾病，但经肺功能检查示轻度限制性肺通气功能障碍，舒张试验阴性，基本不支持慢阻肺的诊断。详细询问病史，反复喘息12年余，需考虑变应性支气管肺曲霉菌病。

进而行相关检查发现外周血嗜酸性粒细胞百分比显著升高，外周血曲霉菌抗体及总IgE抗体升高，其中总IgE抗体水平显著升高，肺部影像及支气管镜检查并病理活检证实真菌菌丝及孢子。因此明确诊断变应性支气管肺曲霉菌病。

通过口服糖皮质激素及抗真菌药患者症状控制稳定，肺部影像病灶阴影较少，证实治疗有效，患者在后续长期随访中偶有症状反复，继续糖皮质激素及抗真菌药治疗可缓解，而新出现的心血管方面症状需要与ABPA疾病本身引起的症状鉴别及治疗。本例患者老年男性，长期吸烟史，故需警惕心血管方面合并症，需要同时处理，以提高疾病治疗效果，提高患者生存质量。

主诉及病况介绍1患者信息

患者男性，75岁，退休人员，广东人，因“反复喘息12年余，胸痛，咳嗽、咳痰1月余，咳血丝痰7天。于年3月24日入院。

2病况介绍

患者于年2月初无明显诱因下出现双侧胸痛，为隐痛，咳嗽时疼痛加剧。医院就诊，诊断为“肺部感染、双侧胸腔积液”，予抗感染等对症治疗（具体不详）后，胸痛缓解后出院。1月前无明显诱因下再发胸痛，性质同前，伴咳嗽，咳痰，为白色粘液痰，随后痰中出现暗红色血丝，量少，晨起明显，伴活动后气促、全身乏力。

医院住院治疗，予抗感染（美洛西林舒巴坦28/2-10/3、盐酸万古霉素1/3-10/3、盐酸莫西沙星14/3-18/3、盐酸克林霉素14/3-20/3）、祛痰、强心、利尿、扩冠及营养等对症支持治疗，患者胸痛、咳嗽症状明显缓解，偶有咳痰，为白色粘液痰，无带血丝，但20/3复查胸部CT示：右肺中、下叶及左肺上叶舌段炎症，范围较前进一步增多，伴右肺中叶不张及空洞形成，患者为求进一步治疗，遂入我院进行进一步诊治。自起病开始，患者神清、精神欠佳，胃纳欠佳，二便如常。近1个月体重下降3公斤。

3既往史

年2月外院住院时诊断‘冠心病’，予单硝酸异山梨酯缓释片规律治疗。否认‘高血压、糖尿病’。有输‘白蛋白史’。

4个人史、家族史

吸烟50年，1包/天，戒烟半年，家族史无特殊。原籍出生长大，无疫区接触史，无冶游史。家族史无特殊。

5入院查体

体温37℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压99/61mmHg。双侧胸廓对称，呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍弱，双肺底可闻少许湿啰音。心界不大，心律次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。

6辅助检查入院前检查

-2-18

医院胸部CT示：右肺感染，右侧胸腔少量积液，BNP.6pg/ml，CRP28.78mg/L；医院血常规白细胞18.1*10^9/L，血肌酐.0umol/L，白蛋白28.9g/L；-2-28心脏彩超：EF：49.1%。1、主动脉瓣退行性变2、心舒张功能减退，左心收缩功能减退，室壁运动欠调节3、二尖瓣口返流（轻）、三尖瓣口返流（中）。

-3-13

电子支气管镜检查：支气管扩张征象，可及之处未见明显粘膜改变，刷检无阳性结果。

-3-20

胸部CT：1、右肺中、下叶及左肺上叶舌段炎症，范围较前进一步增多，伴右肺中叶不张及空洞形成，右肺下叶节段性不张。2、双侧胸腔积液，均较前减少。3、纵隔内多发稍增大淋巴结。4、右肺上叶尖段钙化灶。主动脉硬化。5、肝、双肾多发囊肿。

入院后检查

-3-25血常规：

异常项目指标白细胞7.80*10^9/L红细胞4.49*10^12/L血红蛋白g/L血小板*10^9/L

cx3生化八项：

异常项目指标葡萄糖6.24mmol/L尿素氮8.4mmol/L二氧化碳31.2mmol/L

凝血四项：

异常项目指标纤维蛋白原5.89g/LPTT比率1.2

心梗鉴别六项：谷草转氨酶:45.0U/L；

血浆D二聚体:ng/mlFEU；

血气分析：

异常项目指标pH值（测定）7.二氧化碳分压（测定）49.3mmHg氧分压（测定）79.0mmHg

肝功八项：

异常项目指标谷丙转氨酶58.4U/Lγ-谷氨酰转肽酶72.0U/L

免疫八项：

异常项目指标免疫球蛋白M2.30g/L补体C40.g/Lβ2-微球蛋白4.31mg/LB型钠尿肽前体.20pg/mL

真菌抗原两项：

异常项目指标曲霉菌抗原检测1.22ug/L隐球菌抗原检测4.ug/L

血传播八项、尿常规、PCT、真菌1-3-B-D葡聚糖定量G试验、大便常规、未见明显异常。

诊治经过1第一阶段

结合外院CT右中下肺阴影，右肺中叶不张、伴空洞考虑感染性病变，不排除真菌感染，给予头孢吡肟抗感染治疗，并予强心利尿护肝及对症支持治疗，一周后咳嗽、咳痰、气促症状明显缓解后出院，出院继续口服头孢呋辛抗感染，1周后呼吸科门诊随访。

2第二阶段

-4-7

入院复查，患者近一周仍间中有咳嗽，无咳血丝痰，胸片示右中肺炎症并含气不全，未除外局部小空洞形成。复查血常规：嗜酸性粒细胞比率:11.4%，呼出气一氧化氮水平(FENO):59ppb；结核菌涂片检查:未发现抗酸杆菌；专项变异原：点青霉/分枝孢霉/烟曲霉/白假丝酵母/交链孢霉/蠕孢霉(mx2):0.46kU/L；曲霉菌抗原检测:0.ug/L；总IgE(TIgE):kU/L

-4-12

胸部CT提示：1.右中下肺感染性病变（与胸片比较，病灶较前减少），建议治疗后复查。2.右上肺尖少许纤维钙化灶。3.肝脏多发囊肿。4.胰腺小钙化灶。

-4-14

纤支镜活检（右中叶外侧段）送检纤维组织中可见大量中性粒细胞及坏死，肉芽组织增生，并见少许真菌菌丝及孢子，组织改变为曲霉菌感染。特殊染色：GMS（+）、PAS（+）、革兰氏（-）、抗酸（-）。患者专项变异原烟曲霉阳性，病理见真菌菌丝及孢子，外周血嗜酸性粒细胞升高，比例20%；总IgE升高kU/L，变应性支气管肺曲霉病诊断明确，加用伏立康唑抗真菌，改用头孢他啶继续抗感染，护肝、营养等对症支持治疗。

/图1右中下肺感染性病变，伴右肺中叶不张及空洞形成，右肺下叶节段性不张。/

-4-19

肺功能示：1.轻度限制性通气功能障碍。2.支气管舒张试验阴性（吸入Ventolinug,FEV1上升12%，绝对值增加ml）。3.弥散功能中度下降。

-4-21

复查胸片：1.拟右中肺感染性病变并含气不全，拟病灶较前稍缩小，未除外局部空洞形成；2.右上肺尖段小钙化灶同前；3.主动脉硬化。

复查总IgE(TIgE)：kU/L，患者咳嗽咳痰等症状明显缓解，无发热、胸闷不适，病情稳定，予出院带药继续口服伏立康唑mg每天两次，泼尼松15mg每天一次，定期呼吸科门诊随访。

明确诊断：

变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）

随访记录1随访一

-4-21至-6-3患者病情稳定，定期呼吸科复诊，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷、心悸，无恶心、呕吐等。

-05-18肺功能：轻度限制性通气功能障碍。复查胸部CT平扫示：1.考虑右中下肺感染性病变（变应性支气管肺曲霉病）较前吸收减少；2.右上肺尖少许纤维钙化灶同前；3.肝脏多发囊肿；4.胰腺小钙化灶。继续口服伏立康唑抗真菌，及口服激素并护肝等治疗，继续定期呼吸科门诊随访。

2随访二

-7-4复诊，患者1周前再次出现咳嗽咳痰，咳出少许白痰，无畏寒发热。-7-6患者出现咳嗽咳痰伴咯血，鲜红色血痰，约4ml。

复查凝血功能正常。粪便、尿常规正常。D二聚体(ELISA法):ng/mlFEU。血常规：白细胞:11.06*10^9/L，中性粒细胞比率:68.8%，嗜酸性粒细胞比率:3.1%，红细胞:4.22*10^12/L，血红蛋白:g/L，血小板:*10^9/L。肝功能γ-谷氨酰转肽酶:84.4U/L。尿酸:.7umol/L，CRP:6.79mg/L。心梗六项：乳酸脱氢酶:.7U/L。降钙素原检测(荧光定量法):0.05ng/mL。真菌1-3-B-D葡聚糖定量G试验:10pg/mL。伏立康唑血药浓度:1.34ug/mL。

肺CTPA，结果回报：

1.右中肺感染性病变并右中肺外侧段含气不全大致同前，变应性支气管肺曲霉病？请结合临床。

2.右下肺后基底段炎症较前增多，新增左上肺下舌段及左下肺多发炎症，右下肺后基底段及左上肺下舌段轻度支扩。

3.右上肺尖段少许纤维钙化灶同前。

4.右下肺后基底段一亚段以上分支肺动脉局限性不完全栓塞。

5.胸主动脉硬化，附壁多发血栓及小溃疡形成。心内科会诊示：确诊主动脉溃疡，建议转入心内科、行手术治疗。患者及家属拒绝行手术治疗后出院，继续呼吸科门诊随访及治疗。

3随访三

患者再次出现咳嗽咳痰1周，咳出少许白痰，无畏寒发热，无咯血，于-8-10入院复诊。

查体：呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音。复查血常规：白细胞：9.35*10^9/L，中性粒细胞比率：62.8%，嗜酸性粒细胞比率：3.6%，中性粒细胞数：5.9*10^9/L，嗜酸性粒细胞数：0.33*10^9/L；血生化：血沉：50mm/h；D二聚体(ELISA法)：ng/mlFEU；超敏CRP：10.86mg/L；总IgE(TIgE)：kU/L。

ABPA诊断明确，继续予泼尼松、伏立康唑治疗。咳嗽、气促症状明显缓解-08-14肺功能示：肺通气功能在正常范围。出院带药，并继续门诊随访治疗。

经验分享

这是一例值得与同道分享的变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）病例。ABPA临床病程分为5期（急性期、缓解期、复发加重期、激素依赖的哮喘期、肺间质纤维化期），但并非所有患者均经过5期的临床病程。

哮喘患者中合并ABPA并不少见，本例患者虽无明确诊断哮喘病史，且本次发病无明显喘息症状，但患者有反复喘息史12年，存在明确的影像学和血清学证据，诊断明确。经过口服糖皮质激素和抗真菌药物治疗有效。

回顾该患者病史本次可能为复发加重期（但初次急性期起病未明确）。ABPA疾病不同发展阶段表现不同，症状不典型期对于疾病诊断存在一定困难，需经过治疗后随访观察、动态监测，如血清IgE水平、血嗜酸粒细胞炎症、影像学变化等。ABPA患者可存在不同合并症（细菌感染引起急性加重、合并基础疾病等），针对不同的合并症需同时干预和治疗以提高疾病治疗效果。

?作者：朱政马冉

?编辑：小南

?单位：广州医院广州呼吸健康研究院（广州呼吸疾病研究所）

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朱政马冉

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