助产技术妊娠期心血管疾病管理

研究显示，约0.2%~4%妊娠妇女可合并心血管疾病，心血管疾病已成为妊娠死亡主要原因之一。生育年龄增大及先心病诊疗技术发展也使妊娠合并心脏病患者数量渐增。随着我国生育政策调整，妊娠期心血管疾病管理，包括生育咨询，成为临床医生面临的一项重要任务。

本文就妊娠期机体病理生理变化、孕前心血管风险评估、妊娠期常见心血管并发症对远期预后的影响及处理、妊娠期心血管疾病用药等方面进行梳理。

妊娠期心血管系统病理生理变化

妊娠期机体经历了血流动力学、内分泌及代谢环节变化。血流动力学生理性改变始于孕3个月。孕激素、雌激素等介导血管张力降低，肾脏灌注降低，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留；心脏则处于高动力状态，血管新生增加，心肌重塑。

孕期凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、纤维蛋白原及血浆血管性血友病因子(vWF)等均增加，栓塞风险增加4~10倍，并在临产阶段达到最高。分娩过程中宫缩介导的儿茶酚胺增加及自输血约~ml均增加前负荷，易诱发心衰。

代谢方面，为供给胎儿葡萄糖，母体产生适度胰岛素抵抗，继发脂肪酸增多，引起脂质代谢紊乱。

妊娠期生理改变对母体心血管系统构成应激压力，对某些个体可产生病理作用。妊娠期高血压、先兆子痫、HELLP综合征及围产期心肌病等短期并发症，可触发母体产后心血管疾病;特定遗传背景可在应激压力下诱发心肌病;潜伏的心脏病毒感染可被激活，导致心肌炎。

妊娠期心血管疾病风险评估

妊娠风险评估的重要性毋庸置疑，包括心血管疾病风险，年欧洲心脏病学会（ESC）妊娠期心血管病管理指南对此进行了描述，具有一定临床指导价值。该指南建议常规孕前评估，确保合理用药，强调产科和心脏科医生早期联合干预及孕程定期随访。综合CARPREG及ZAHARA心血管疾病风险评分系统，指南推荐改良的世界卫生组织（WHO）风险分级标准，共4级。

Ⅰ级：低危，不增加妊娠妇女发病率及死亡率，在妊娠期仅需要1~2次心脏科随访。见于：轻度肺动脉狭窄、动脉导管未闭;已矫正的二尖瓣脱垂、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，肺静脉畸形引流;轻症房性或室性早搏。

Ⅱ级：低-中危，轻度增加发病率及死亡率，建议每3月行心脏科随访。包括：未修补房缺或室缺;已修复法洛四联症;各种心律失常。

Ⅲ级：高危，明显增加发病率及死亡率，建议每月或每两月行心脏科及产科随访。见于：机械瓣置换术后;全腔静脉-肺动脉连接术(Fontan)循环;紫绀性先心病;伴主动脉扩张(40~45mm)的马方(Marfan)综合征;伴主动脉扩张(45~50mm)的主动脉瓣相关主动脉疾病等。

Ⅳ级：妊娠禁忌证，不建议妊娠，若拒绝终止妊娠，建议每月或每两月进行心脏科及产科随访。见于：肺动脉高压(PAH);心功能不全[左室射血分数(LVEF)30%，纽约心脏学会(NYHA)分级Ⅲ~Ⅳ级];严重二尖瓣狭窄;重度主动脉瓣狭窄;主动脉45mm的Marfan综合征;主动脉50mm的主动脉瓣相关主动脉疾病。

妊娠期常见心血管并发症及管理妊娠合并先心病

建议先心病患者孕前评估心功能，决定是否妊娠，并在孕期前3月就诊，定制随访计划。重度肺动脉瓣狭窄患者应在孕前解除狭窄，妊娠期每月或每两月随访一次。紫绀型或伴心衰的埃博斯坦（Ebstein）患者应在孕前接受治疗，并建议终止妊娠。肺动脉瓣反流导致右室扩张且伴随症状者应在孕前行肺动脉瓣置换术，无伴随症状者应考虑在孕前行肺动脉瓣置换术。所有二叶式主动脉瓣患者应在孕前进行升主动脉造影，主动脉直径＞50mm时应考虑外科治疗。Fontan循环患者、肺动脉栓塞相关PAH患者应予抗凝治疗，并告知药物致畸风险。PAH患者，尤其是静息状态氧饱和度＜85％的患者，建议避免妊娠。

妊娠合并主动脉病变

Marfan综合征或其他主动脉疾病患者应考虑主动脉夹层风险并在孕前进行主动脉影像学评估[计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）]。

主动脉夹层常见于孕程末3月(约占50%)或产后早期(约占33%)。妊娠期主动脉夹层漏诊率较高，故孕期胸痛症状者均应考虑该诊断的可能。

Marfan综合征主动脉根部直径45mm者孕前应进行外科矫治。升主动脉扩张患者应每4~8周行超声评估;升主动脉远端、主动脉弓及降主动脉扩张者建议MRI评估。

妊娠合并瓣膜病

重度二尖瓣狭窄患者应手术矫正后妊娠;有症状或伴PAH者，应予选择性β1受体阻滞剂;心衰者应予利尿剂;药物治疗后仍有症状或收缩期肺动脉压50mmHg者应考虑经皮二尖瓣球囊扩张术。对房颤、左房栓塞或既往栓塞者，应予抗凝治疗。

有症状的主动脉瓣狭窄患者、LVEF50%或运动试验阳性者应在妊娠前行介入治疗。重度主动脉瓣或三尖瓣反流及心功能不全或心室扩张者应在妊娠前行外科治疗。

中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠，应在妊娠前治疗。孕期若药物治疗效果不佳，应考虑行经皮二尖瓣球囊扩张术，最佳手术时机在孕4~7个月。瓣膜反流较瓣膜狭窄者能更好耐受妊娠，但需要密切随访;严重瓣膜反流导致难治性心衰或重度心室扩大，需要在孕前接受外科治疗。

建议机械瓣患者在孕4~9月内服用口服抗凝药;9个月后应停止口服抗凝药，改用低分子量肝素或普通肝素;产前36小时应将低分子量肝素更换为普通肝素，并在产前4~6小时停止应用普通肝素，如无出血并发症，于产后4~6小时重新应用普通肝素。晕厥或栓塞患者应行心超检查。孕前3个月，若必须抗凝，应告知患者风险，在患者知情同意下予华法林(5mg/d);6~12周时若华法林用量5mg/d，应在监测抗Xa因子水平下更换普通肝素或低分子量肝素。

妊娠合并冠心病

妊娠期急性冠脉综合征(ACS)罕见，发生率仅3~6/10万，但可继发于自发性冠状动脉夹层，故妊娠妇女出现胸痛时均应行心电图、肌钙蛋白检查。经皮冠状动脉介入术(PCI)是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的最佳血运重建方式，LVEF40%的冠心病患者可以妊娠。对无明显症状的非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-MI)患者建议保守治疗，β受体阻滞剂及低剂量阿司匹林相对安全，氯吡格雷应尽量缩短应用时间，GPⅡb/Ⅲa抑制剂、比伐芦定、普拉格雷、替格瑞洛作用未知，不推荐应用。

妊娠合并心律失常

对于血流动力学不稳的心动过速者应考虑直接电转复;对于房扑与房颤，应给予抗凝剂后电复律。

妊娠期危及生命的室性心律失常罕见。而室上性心动过速可见于20%~44%的孕妇，建议在刺激迷走基础上静注腺苷控制发作，予地高辛或美托洛尔/普萘洛尔长期控制，禁用阿替洛尔。有适应证者应在妊娠前置入心律转复除颤器(ICD);而长QT综合征者建议使用β受体阻滞剂。

妊娠合并心肌病

心肌病是妊娠严重并发症之一。围产期心肌病、扩张型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期发生。

妊娠合并心肌病时避免使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，可使用肼屈嗪、硝酸酯;慎用多巴胺、β受体阻滞剂、洋地黄、利尿剂等。约50%患者可出现左室收缩功能降低，预后较差。

LVEF40%是高危预测指标;LVEF20%妊娠妇女死亡率非常高，应考虑终止妊娠。妊娠合并高血压

指南强调妊娠期高血压及子痫前期患者产后血压可恢复正常，但远期发生高血压及其他心血管疾病风险明显增加，应加强产后随访及采取适当干预措施。“单纯收缩压(SBP)~mmHg或舒张压(DBP)90~99mmHg者予非药物治疗;SBP≥mmHg或DBP≥95mmHg者应开始药物治疗;SBP≥mmHg或DBP≥mmHg者应入院治疗。用药方面禁用ACEI、ARB及肾素抑制剂。

妊娠合并静脉栓塞

所有妊娠妇女或拟妊娠者应进行栓塞风险评估;予静脉血栓栓塞(VTE)症状宣教，发生可疑征象即时就诊;所有高危患者应在产前及产后予低分子量肝素治疗6周。中危患者产前予低分子量肝素治疗至少7天;低危患者建议运动及水化;高危患者建议着弹力袜，予普通肝素治疗。

妊娠期心血管并发症对远期心血管事件的预测价值

妊娠压力是对年轻母体心血管系统的测试。心血管并发症能否预测衰老母体心血管疾病发生?年美国心脏学会(AHA)及ESC同时将先兆子痫及妊娠期糖尿病病史作为心血管疾病风险评估因素，建议密切随访。珍妮特(Janet)等系统综述发现先兆子痫、妊娠糖尿病和低胎龄儿与远期心脏病风险相关;妊娠糖尿病使10年后心血管疾病风险增加26%，先兆子痫则使其增加31%。近期CHDS研究随访了62位-年间的妊娠妇女截止年的心血管病死亡情况，结果发现，约1/3受试者曾发生孕期并发症，而早发先兆子痫、原发性高血压、糖尿病、晚发先兆子痫、早产、小于胎龄儿以及血红蛋白减少等孕期并发症可使心血管病死亡风险增加1.6~4.2倍。

妊娠期心血管用药

在用药安全方面，从胎儿角度，服药时间在孕3周(停经3周)以内，称为安全期，若无流产征象可以继续妊娠。孕3周至8周内称高敏期，此期致畸药物可产生致畸作用，但不一定引起自然流产，不宜盲目保胎，应综合考虑。孕8周至孕5个月称为中敏期，此期药物对胎儿的致畸程度难以预测，继续妊娠者应于妊娠中晚期行羊水、B超等检查，判定异常者应及时终止妊娠或接受宫内治疗。孕5个月以上称低敏期，此时胎儿药物敏感性较低，用药后畸形不明显，但仍可伴发育异常或局限性损害。

指南将常用心血管药按美国食品药品管理局(FDA)分级、胎盘通过性、母乳排泄及不良反应将药物分为5类：A类指在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，对妊娠妇女安全，对胚胎、胎儿无害;B类是在动物生殖试验中未显示对胎儿有危险，但无妊娠妇女对照组，或动物生殖试验显示有副反应，但对妊娠妇女比较安全，对胚胎、胎儿基本无害;C类指在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未有人类研究，需要权衡利弊，谨慎应用;D类药物对胎儿危害有确切证据，仅在对妊娠妇女肯定有利时方予应用(如生命垂危或疾病严重时);X类药物已证实可致胎儿异常，禁用于妊娠妇女。指南中共列出近60种药物，归入表中。

总结

妊娠期心血管疾病涉及广泛疾病谱，其管理工作应从拟妊娠前开始。由于我国生育政策调整，高龄妊娠妇女的增加将愈加明显，建议在妊娠前行相关评估咨询以规避可能风险。由于妊娠期与胎儿发育密切相关，因此在考虑心血管疾病治疗及用药的母体获益同时，也必须考虑对胎儿的影响，权衡利弊后慎重给药。同时诸多临床研究也发现妊娠期心血管疾病并发症对指示妊娠妇女远期心血管病死亡风险具有一定意义，但何时及如何进行干预，以降低女性心血管病死亡率，尚待进一步研究探索，这将对女性心血管疾病防治产生重大影响。

文章来源：中国医学论坛报

现代产科与助产服务体系专项培训8月28-9月1日在青岛开班，本次培训包括母婴保健师师资班，母婴保健师高级班（助产士门诊、孕妇学校、导乐、母乳喂养、产后恢复、月子中心），学员完成规定课程考试合格后，颁发国家卫生计生委能力建设和继续教育中心《CHST岗位能力证书》——母婴保健师，其有效性可通过国家卫生计生委能力建设和继续教育中心







































最好的治疗白癜风的医院
北京治疗白癜风哪个医院