逢胸话急nbsp急性胸痛鉴别需谨慎

作者：李晓枫，医院急诊科。

▍病例

43岁男性，因胸痛突发胸背部疼痛伴出汗3小时入院。发病前突发胸痛，伴背部疼痛，程度剧烈，伴出汗，症状持续不缓解。

就诊时血压/90mmHg，心梗三项（-）（发病1.5小时测量）未见外院心电图及超声和化验结果，外院考虑“急性冠脉综合征”，给予拜阿司匹林、波立维各mg负荷后，行急诊冠脉造影：未见严重狭窄。

既往高血压病史20余年，未规律服药，控制不佳，波动在-/80-mmHg之间，吸烟20年，20支/日，无冠心病、糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病史。

入院查体：神志清，急性病容，左上肢/66mmHg，右上肢/69mmHg，呼吸16次/分，脉搏75次/分，心界不大，心肺听诊未见异常。双下肢不肿。

辅助检查：心电图提示：aVR导联ST段抬高0.1-0.15mv，V1-V2导联ST段0.2-0.3mv，余导联均ST段压低伴T波改变（图1、2），超声心动图：升主动脉39mm，LA42mm，LV50mm，EF60%,印象：左室壁增厚，左房增大，主动脉瓣少量返流。

▲图1

▲图2

化验回报：心梗三项（-）,D-dimmer:12.17ug/ml(0.5),FDP:29.81ug/m(0-5),血气分析正常，肌酐umol/L,次日上升至umol/L,WBC:15.46X10^9/L,HB:g/L,PLT:90X10^9/L,NT-proBNPpg/ml(正常值)

问题一

患者下一步应完善什么检查进一步明确诊断？

A.胸部X线检查

B.肺血管CT

C.主动脉CT

D.心脏MRI

正确答案下拉∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨C.主动脉CT

问题二

患者肌酐水平升高明显，考虑？

A.肾实质病变导致慢性肾功能不全

B.高血压靶器官损害

C.肾脏血管受累

D.造影剂肾病

正确答案下拉∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨C.肾脏血管受累

▍诊疗

入我院后完善主动脉CT检查提示：患者为I型夹层，夹层撕裂至主动脉根部，不除外累及左右冠状动脉开口处，下行累及肾动脉开口(图3)。

▲图3

立即请心外科急会诊后考虑患者诊断明确，但外院应用双联负荷量抗血小板药物，极大影响血小板功能（血小板降低，血小板聚集率明显降低），需停用阿司匹林5-7天后手术。内科给予控制血压、心律、镇痛等对症支持治疗。

▍讨论

患者中年男性，有高血压病、吸烟等冠心病危险因素，此次突发胸痛伴背痛，心电图有相应导联抬高改变，心肌酶虽尚未升高（未达时间窗）仍高度怀疑急性冠脉综合征。

但回顾患者的诊治过程，亦存在诸多的蛛丝马迹引起我们的注意：

患者既往高血压病史20余年，且控制差，血压波动大，入院血压极高，且双侧血压不对称，超声心动图虽未见内膜片，但可见主动脉内径偏宽，合并主动脉瓣的返流，化验提示：D-dimmer较高，且追问病史患者症状突发、剧烈，伴腰背部疼痛，且持续不缓解。

这也是主动脉夹层的征象，鉴于两种疾病在治疗上的极大矛盾，这提示我们对于胸痛的诊断和鉴别须加谨慎，思路更加全面。

此患者的特殊之处在于，夹层可能累及了冠脉开口，导致心电图的改变，之后次日复查的心梗三项亦升高，极具迷惑性，但在负荷药物及冠脉造影之前仍有必要想到并排除主动脉夹层，毕竟这对之后的治疗方案和手术会产生极大影响。

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