累及主动脉弓的StanfordB型主

近年来，主动脉腔内修复术（throacicendovascularaorticrepair，TEVAR）已逐步替代传统开放手术，成为StanfordB型主动脉夹层的首选治疗方法。安徽医院血管外科方征东等进行了一项研究，探讨了累及主动脉弓部的StanfordB型主动脉夹层的各种腔内治疗方法的优缺点。

该研究纳入了42例累及主动脉弓的StanfordB型主动脉夹层患者的临床资料。所有患者均经腔内治疗，根据夹层形态不同，分别应用腔内直接封堵左锁骨下动脉（leftsubclavianartery，LSA）、“烟囱”技术、移植物开槽、颈部血管旁路手术重建主动脉弓部分支血管。

结果42例患者中，腔内直接封堵LSA32例，发生Ⅰ型内漏3例，Ⅱ型内漏6例（其中2例通过LSA栓塞好转）；术后出现1例下肢截瘫，1例盗血综合征，2例上肢缺血，均行保守治疗后好转。4例通过“烟囱”技术重建LSA，2例发生Ⅰ型内漏。4例通过“开窗”技术保留LSA。2例通过颈部血管旁路重建左颈总动脉及锁骨下动脉。围手术期无死亡病例。中长期随访中，所有分支动脉支架均保持通畅，大部分内漏逐渐消失，3例术后持续存在内漏，但瘤体直径无变化。

临床上发现主动脉夹层经常涉及前端锚定区不足而封闭LSA的情况，鉴于LSA发出的椎动脉在参与大脑供血的次要地位，一般认为对仅涉及LSA的病变，如果左侧椎动脉非优势动脉，而且右侧椎动脉、双颈动脉和Willis环正常时，处理相对简单，可采用直接封堵的方法来提高近端锚定区。但近年来，直接封堵LSA引起上肢缺血、前循环卒中及脊髓缺血等并发症的报道日渐增多，因此在侧枝循环受到明显影响下，强烈建议行LSA重建。

“烟囱”技术是通过在被覆盖的分支血管内置于一个平行的裸支架或覆膜支架来保证分支血管的通畅，从而将分支血管近心端开口延伸到主动脉覆膜支架前端，延长了主动脉覆膜支架的近端锚定区。近期临床研究表明，“烟囱”技术在主动弓部病变中的应用安全有效，但也存在主动脉覆膜支架与“烟囱”支架贴合不够紧密、容易造成内漏的缺点。在本组通过“烟囱”技术重建LSA的4例患者中，有2例发生了Ⅰ型内漏。因此，“烟囱”技术对主动脉弓部病变的远期疗效还有待于进一步验证。

通过在主动脉覆膜支架近端开槽/开窗，既可以延长锚定区以完全封闭夹层破口，又能保障分支动脉血流的通畅，主要适用于破口位于小弯侧的主动脉夹层。但临床上大部分的主动脉夹层破口位于大弯侧，限制了其应用。另外一方面，开窗支架应根据病变情况定制，但定制所需的时间过长，目前多采用主动脉覆膜支架体外开窗或原位开窗，但释放过程中定位要求更高，如果释放过程中定位不准确，就会导致分支血管起始端被部分或全部覆盖，也可能会出现严重的近端Ⅰ型内漏。近年来，带分支的主动脉覆膜支架的出现，较好的解决了内漏和定位不准确的问题，随着经验的积累和临床使用的增加，其在主动脉弓部疾病中的应用将得到逐步推广。

杂交手术是开放手术和腔内技术相结合的产物。由于颈部颈总动脉和锁骨下动脉的位置表浅、解剖关系简单、显露容易，在腔内修复之前进行颈部动脉旁路术是可行的、效果肯定，杂交手术在处理这类病例中仍然具有一定势。本组病例中，3例患者接受了不同形式的旁路手术，均取得了成功，未发生因旁路手术造成的严重并发症。尽管相对于传统手术，杂交手术降低了创伤，但仍有一定的并发症发生率。

本研究初步证实，在仔细做好各种评估的情况下，TEVAR直接封堵LSA，主动脉覆膜支架开槽/开窗、“烟囱”技术和杂交手术对于累及主动脉弓的B型夹层是安全有效的。随着腔内器具及技术的不断进步，相信在不远的将来，完全的腔内技术将成为治疗累及主动脉弓夹层的主流。

来源：方征东，胡何节，王晓天，等.累及主动脉弓的StanfordB型主动脉夹层的腔内治疗[J].血管与腔内血管外科杂志，，2（5）：-.

《血管与腔内血管外科杂志》

.09.17

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