读懂这篇文章马凡综合征不麻烦

马凡综合征是一种少见的心脏畸形，发生在胎儿并能产前做出诊断的更为罕见。来自泰国的Anuwutnavin等在JUltrasoundMed杂志上报道了1例胎儿马凡综合征累及心脏的产前表现，详细描述了病情的演变过程并回顾分析了诊断思路。

患者33岁，G3P0A2，孕21周+2因常规超声发现胎儿左心相对扩大、心轴左偏就诊，未见其他结构畸形。孕妇父亲患有先天性主动脉瓣黏连，无结缔组织病家族史。最初超声心动图显示三尖瓣稍厚并轻度反流，伴右心轻度发育不全（图1A），升主动脉内径略扩张（直径5.4mm，Z值3.2，图1B），主动脉弓血流未见梗阻。胎儿心功能正常，无水肿，余心内外结构未见异常。根据上述表现，初步考虑为右心进行性发育不全。羊膜穿刺术后核型与染色体检查未见异常。

随后的数次超声随访显示左心和升主动脉持续扩张，三尖瓣与肺动脉瓣发育不良及反流更为明显，而且二尖瓣和主动脉瓣也逐渐出现反流。Z值评估显示，左心逐渐扩大，右心属正常范围（图1C和D）。至妊娠晚期，出现二尖瓣脱垂，并伴中重度反流，致左心房显著扩大。复查中，胎儿心外结构仅发现股骨偏长（98%同胎龄）、侧脑室（14mm）和第三脑室轻度扩张，胎儿体重符合孕周。

孕39周+5行剖宫产分娩一g女婴，1分钟和5分钟Apger评分分别为3和7分。出生后体格检查表现为典型马凡综合征表型：蜘蛛样指、重叠指趾、面部畸形、皮肤皱纹、高腭弓和多关节挛缩。新生儿超声扫查证实了产前所见，显示多组瓣膜发育不良伴反流，左心扩大并主动脉环（9.4mm，Z值2.4,）和主动脉根部（18mm，Z值6.4）扩张。患儿因顽固性心衰和肺性高血压于第19天死亡。基因检测显示FBN1基因第25号外显子突变，确诊为马凡综合征。

图1.胎儿马凡综合征

A.孕21周+2胎儿四腔心切面显示两侧心室不等大，右室（RV）看似略小，而左室（LV）相对扩大，三尖瓣看似轻度增厚，右室游离壁外可见少量心包积液

B.孕21周+2胎儿矢状面显示主动脉根部扩张（箭头）

C.根据孕周绘制的胎儿心脏结构Z值表；AV：主动脉瓣；Aoroot：主动脉根部；LPA：左肺动脉；MV：二尖瓣；PV：肺动脉瓣；RPA：右肺动脉；TV：三尖瓣

D.孕32周+6胎儿四腔心切面显示二尖瓣环扩大，测值18mm（Z值4.3）；LA：左房；RA：右房

马凡综合征，一种由FBN1（15q21.1）基因突变导致的常染色体显性结缔组织病，活产儿发生率约为1-3/。大多数病例出生后数年才出现阳性表型，新生儿期即表现有马凡综合征非常罕见，表明病情严重。马凡综合征预后常取决于心血管病变程度。

根据既往9例胎儿马凡综合征心血管表现的报道，最常表现为主动脉根部扩张并心脏扩大（90%）、其次分布为三尖瓣反流（80%）、二尖瓣反流（70%）、肺动脉瓣反流或肺动脉主干扩张（60%）和主动脉瓣反流（50%），二尖瓣或三尖瓣脱垂和心包积液仅占20%-30%。报道中，心脏病变最早发现约在孕21到22周，包括主动脉根部扩张（Z值≥2）和三尖瓣反流。进行性多组瓣膜反流多出现在妊娠晚期，起初累及三尖瓣和肺动脉瓣，其后也累及二尖瓣和主动脉瓣，可同时发生一侧或双侧心脏扩张。

本例报道中，心脏病变主要表现为主动脉根部扩张。起初为左心扩大合并三尖瓣和肺动脉瓣轻微增厚，所以推测为进行性右心发育不全综合征，并未考虑马凡综合征，但回顾检查发现早期即有明显主动脉根部扩张（Z值≥2）。此外，二尖瓣和主动脉瓣瓣环Z值逐渐增大（≥2），而三尖瓣和肺动脉瓣仍在正常范围内（-2-2，图1C）。因此，Z值有助于区分右心发育不良和左心进行性扩大。

本病例产前羊水穿刺染色体检查结果正常，并未证实马凡综合征。因此，产前怀疑马凡综合征时，除进行绒膜绒毛取样、羊水穿刺外，还应进行着床前胚胎遗传学诊断，来确认是否存在FBN1突变，从而提高确诊胎儿马凡综合征的准确性。

文章图片来源：丁香园