章希炜答锚定区不足时如何开展主动脉弓部

答者:章希炜

答：由于在安全性上明显的优势，胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR）已替代开放性手术，成为治疗主动脉扩张性疾病的首选。然而，目前临床现有的腔内治疗产品只有在病变满足严格的解剖形态适应证才能获得良好的疗效，大约有20％~30％的患者并不能满足腔内修复术的形态要求，其中大部分是由于近端锚定区不足的问题。提高近端锚定区长度是增加TEVAR适应证和提高术后治疗效果的关键，为此各种新的腔内治疗器械和新的技术应运而生。目前旨在扩张或重建锚定区的办法包括基于常规器材的“杂交”手术和“烟囱”技术，及基于对常规器材进行修改和设计的新器材和技术，如“分支”支架型人造血管、“豁口”支架型人造血管、“开窗”支架型人造血管等。

自Buth首次报道结合旁路术和腔内技术治疗累及左颈总动脉的弓部动脉瘤以来，“杂交”技术作为一种替代治疗方式极大地扩大TEVAR的手术适应证，又避免了完全开放手术创伤大、恢复慢的缺点。本组13例患者中，对于Willis环发育良好，左锁骨下动脉与左、右颈总动脉距离大于37.5px；左侧椎动脉优势供血，左锁骨下动脉与左、右颈总动脉开口处距离大于37.5px；夹层破口大于主动脉直径的1/2，左锁骨下动脉与左、右颈总动脉距离小于37.5px的患者分别进行左侧颈总-锁骨下旁路术、颈-颈旁路术、右颈总-左颈总-左锁骨下动脉旁路术和升主动脉-无名动脉-左颈总动脉-左腋动脉旁路术＋左侧锁骨下动脉封堵术，重建锚定区后分期或一期行TEVAR手术取得良好预后。避免了全弓置换的体外循环、深低温麻醉，保证了足够的近端锚定区有确保脏器血供。“杂交”技术虽然很大程度上减轻了创伤，但并非完全的腔内微创技术，仍有较大的创伤和并发症发生率。

“烟囱”技术能安全有效的保持左锁骨下动脉和左椎动脉血流；对于左颈总动脉，右侧椎动脉优势的情况，“烟囱”技术可以获得良好的近端锚定区，同时保留左颈总动脉血流。本组病例结果也表明在这些情况下的有效性。但当左椎动脉优势需要重建左颈总和左锁骨下动脉或者需要重建无名动脉和左颈总动脉时，我们认为应该慎重选择“双烟囱”技术，因为这样会明显增加内漏和潜在的脑缺血等并发症的风险，必要时可选择“杂交”技术处理这种病变。本研究中无名动脉和左颈总动脉“双烟囱”支架患者术后随访中出现I型内漏。针对主动脉夹层支架型人工血管腔内修复后支架近端继发新的夹层这种非常凶险的并发症，烟囱技术为处理近端继发夹层提供了一种微创的选择。本组病例中有1例为StanfordB型主动脉夹层腔内修复后1年支架近端继发夹层形成患者不愿意接受开放手术，因为右椎动脉优势，使用“烟囱”技术重建左颈总动脉，术后造影无内漏，左侧颈总动脉显影良好。

在理论上，烟囱支架的植入增加了主动脉内支架型人工血管植入后I型内漏发生的可能。但本研究的36例患者中支架植入后即刻造影及3~24个月的随访中仅1例头臂干动脉和左颈总动脉双“烟囱”支架患者出现轻度I型内漏。Ohrlander等也报道了10例应用烟囱技术的治疗结果，术后随访8个月没有发现烟囱支架相关的I型内漏。Cires等报道了9例胸主动脉病变患者腔内治疗中应用烟囱技术重建分支血管治疗结果，仅1例StanfordB型夹层采用球囊扩张裸支架重建左侧锁骨下动脉后出现IA型内漏，其余病例随访2~25个月未出现内漏，分支血管均通畅。目前，虽然内漏发生率不高，但是一旦发生处理非常困难。有研究报道，增加近端锚定距离可以减少由于“烟囱”支架植入而导致的I型内漏发生。

从主动脉弓解剖学要求来说，“分支支架”是更合理的设计，但目前尚无成熟适用的分支支架产品投放临床，仅有一些个案报道和基础研究报道，均取得较好的临床效果。已有几种一体化的单分支产品开始进入3期临床实验，比如Medtronic的Valiant?MonaLSA、上海微创Castor单分支支架。本组7例患者使用上海微创Castor单分支支架系统，手术均成功，3个月的短期随访未发现明显内漏，其远期结果仍需要通过长期临床随访予以证实。但其操作较常规支架型人工血管复杂，而且分支支架的释放对主动脉前端的牵拉，加重了本来受力最大的支架主体上方主动脉壁的压力，造成医源性逆行主动脉夹层并发症风险加大。

OPG的表达上调所导致的VSMC凋亡程度是否足以导致AAA的发生以及OPG的RNA干扰能否直接有效地抑制VSMC的凋亡仍需要进一步的动物实验验证以及后续研究。下一步可以考虑将RNA干扰应用于AAA的动物模型中，通过导入特异性抑制OPG基因表达的siRNA，降低OPG基因的表达量，防止VSMC凋亡，维持中膜结构的稳定性，观察其是否能对AAA起到减缓发展速度的作用。

总之，面对主动脉弓部病变的巨大挑战，通过仔细对病变的评估，精心设计手术治疗策略，个性化使用目前的延长锚定区方法，与常规腔内治疗结合可以拓宽TEVAR的手术适应证，改善主动脉弓部疾病的临床治疗预后。

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