急诊病例45双下肢浮肿伴胸痛

患者，男，54岁。主因“双下肢浮肿半月，胸痛3天”入院。患者半月前无明显诱因出现双下肢浮肿，无胸闷，憋气等其他不适。入院前4医院，血常规：WBC5.67×/L，N69.1%，Hgb76g/L，PLT×/L；血生化:BUN13.9mmol/L，CREμmol/L；B超肝胆胰脾双肾未见异常；超声心动：左心扩大，室壁阶段性运动减低，心功能减低，二尖瓣轻度关闭不全。入院前3天患者无明显诱因突发胸痛及背部疼痛，无胸闷及呼吸困难，无明显上肢放射痛，无明显心悸等其他不适，疼痛与呼吸及体位无明显相关，自服速效救心丸后症状缓解。入院当日无诱因再次出现剧烈疼痛，呈持续性，由送入急诊。患者自发病以来无呼吸困难，精神食欲尚可，近期尿量及体重无明显变化，就诊时疼痛稍缓解。

既往无高血压，冠心病及糖尿病史，无药物过敏史。吸烟10年，1-3支/天，少量饮酒。其母患高血压，无遗传病史。

查体：血压/mmHg（双上肢血压对称），心率92次/分钟，呼吸18次/分钟，体温36.6℃。一般状况好，右下呼吸音弱，心率与脉率一致，未闻及杂音，腹软，无压痛，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，神经系统无阳性体征。

胸痛是急诊内科常见疾病，医院占20-30%。急性胸痛病因复杂，表现各异。其中致命性胸痛包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心脏压塞，其鉴别主要根据疼痛的性质、伴随症状查体及辅助检查确诊。

急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样斑块不稳定为病理生理特点，以急性心肌缺血为特征的一组疾病。其中包括不稳定心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死。临床常表现中至重度胸痛，常放射至颈、肩，可伴随恶心、呕吐及呼吸困难。确诊需靠动态心电图及特异性酶学指标。必要时需行冠脉血管造影。

主动脉夹层典型表现为突然剧烈胸痛放射至背痛，疼痛呈撕裂样，可转移。伴随可有脑卒中、外周神经痛等神经合并症，可有腹腔器官或四肢缺血。50-60%患者有高血压病史，查体可表现两侧血压不对称、新的心包摩擦音及主动脉瓣关闭不全杂音支持诊断。经食管超声、CT为常用的确诊手段。

肺栓塞的胸痛常为突然发病，主要表现侧胸痛，可为发作性或间歇性疼痛，常伴有呼吸困难，烦躁不安，约20%病人有咯血。卧床、口服避孕药、有深静脉血栓的病人危险性更大。可通过特征性心电图改变S?QШTШ结合血气及血凝分析协助诊断，胸部增强CT可确诊。

气胸表现为急性胸痛、呼吸困难更突出。张力性气胸可有低血压及意识障碍。查体可表现呼吸音减弱或消失，胸片即可确诊。

诊疗经过：患者就诊时胸痛症状明显缓解，查心电图示：电轴左偏，V1-V4T波低平，心肌酶学阴性。患者因胸痛就诊，属于中重度胸痛，无明显放射痛，当时测血压偏高，考虑是否为急性冠脉综合征，予硝酸甘油静脉点滴。观察患者心电图无动态变化，胸痛症状缓解。但患者急查尿常规为蛋白尿，镜检大量红细胞，肾功能BUN14mmol/LCREμmol/L，以急性肾炎综合征收住院。

急性肾炎综合征以突发的血尿，蛋白尿，少尿，高血压及肾功能减退为表现的常见原发性肾小球疾病，由于其病因不同，其发病机制及病程和预后不尽相同。

诊断：1、胸痛原因待查心绞痛可能性大；2、高血压病；3、肾功能不全肾性贫血；4、肾炎综合征原因待查

入院查体患者一般状况好，主诉上腹部不适，无胸背痛，血压/mmHg，HR86次/分钟，右下肺少许湿罗音，心界左大，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛。入院常规胸片示右侧少量积液，心影大。尿常规同前，肾功能BUN15.1mmol/LCREμmol/L。因患者有胸痛病史，胸片示胸腔积液。为明确原因行胸部CT检查提示：双侧胸腔积液,心影增大,心包少量积液.降主动脉增宽,所见诸层面降主动脉内环行线状高密度影。

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