病例分享汤益民FFR指导下左主干三

『推荐理由』患者不稳定性心绞痛，左主干+三支血管弥漫性病变，未完全血运重建，故术后合理、规范的抗血小板药物治疗非常重要。PLATO研究提示，使用替格瑞洛+阿司匹林的DAPT方案起效迅速，能显著降低复合终点事件发生率，不受基因多态性影响，同时不增加主要出血事件。病史资料（男，87岁，66kg）

就诊时间：年3月

主诉：因“活动后胸闷一月余”入院。

现病史：近1月来，活动后反复出现心前区憋闷感，无胸痛、放射痛，休息5-10分钟可逐步缓解，症状呈进行性加重，此次为进一步诊治入院治疗。

危险因素：高龄。

入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.01ng/ml；11U/L；Scr75μmol/L，K+4.1mmol/L；WBC4.9×/L，N67.5%，HGB.1g/L。

入院心电图：窦性心律，大致正常心电图。

彩色超声诊断报告：左房稍大，二尖瓣主动脉瓣退变伴轻度返流，左室舒张功能减退。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息5-10分钟自行缓解。高龄。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级。

入院主要药物治疗：

冠脉造影

造影时间：入院第三天

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：左主干、前降支、回旋支弥漫性病变，最重处85%左右狭窄。

造影结果（二）：

造影结果（三）：右冠弥漫性病变，狭窄30%～70%，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：患者三支血管弥漫性病变，前降支、回旋支、右冠均有75%以上狭窄段，较难确认犯罪血管及犯罪病变，造影后向患者家属交代病情，考虑患者高龄，与家属沟通后决定先行FFR检查。

手术过程

手术时间：入院第三天中午12点00分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：行FFR检查提示前降支、回旋支均需介入治疗，考虑患者年龄、手术时间等因素，未再行右冠FFR检查，同时尽量简单处理病变，减少支架植入。

手术过程（二）：于前降支近中段植入一EndeavorResolute3.0×30mm支架，于回旋支远段植入一EndeavorResolute2.5×24mm支架。

手术过程（三）：回旋支支架术后FFR：0.82，因前降支支架术后近端狭窄明显，故行左主干－前降支血管内超声检查，指导左主干－前降支近端介入治疗。

手术过程（四）：于左主干－前降支植入——EndeavorResolute3.5×15mm支架，Maverick4.0×12mm、3.25×15mm后扩球囊支架内15-20atm后扩张。

手术过程（五）：左主干－前降支支架术后，复查回旋支FFR：0.81，故不再行回旋支近段介入治疗，复查左主干－前降支血管内超声提示支架贴壁良好，未见血肿、夹层影像，结束手术，手术持续时间约分钟，造影剂用量ml左右。

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林片mgqd；替格瑞洛片90mgbid；阿托伐他汀片20mgqd；美托洛尔缓释片23.75mgqd；埃索美拉唑片20mgqd。

随访结果：术后随访3个月，患者活动耐量增加，无明显劳累性心绞痛症状，肝肾功能均无异常。

病例总结

患者为老年男性，87岁高龄，无冠心病高危因素，初发心绞痛，冠脉造影术提示左主干及三支血管弥漫性病变。根据病史及病变特点，单纯药物治疗及CABG均不合适，因此药物+PCI综合治疗为首选。但由于三支血管均有严重狭窄，犯罪血管难以确认，故行FFR以进一步指导PCI治疗，同时希望尽量简单处理病变。回旋支PCI术前FFR0.53，术后FFR0.82，左主干－前降支PCI术后回旋支FFR0.81，故根据FFR结果，回旋支虽然开口及主干多处病变，但局部植入支架一枚即可。前降支远端FFR0.73，尝试单支架植入，但支架开口近端狭窄明显，拟左主干-前降支PCI术，故行IVUS检查以指导左主干介入治疗。虽然价格昂贵，且增加放射投照时间和造影剂用量，但FFR及IVUS目前日益广泛应用于冠脉介入治疗中，应用前景广阔，价值巨大。笔者认为，FFR对决定是否行PCI治疗指导意义更强，而IVUS由于在国人中缺乏统一、有效和公认的判定指标，所以笔者更倾向于使用IVUS指导和优化PCI实施而不是决定是否PCI，尤其在左主干分叉病变治疗中。患者出院时GRACE评分分，高危。CRUSADE评分37，发生重大出血概率8.6%。PLATO研究提示，使用替格瑞洛+阿司匹林的DAPT方案起效迅速，能显著降低复合终点事件发生率，不受基因多态性影响，同时不增加主要出血事件。此外，替格瑞洛可逆结合P2Y12受体，对于出血后血小板功能的恢复具有优势。来，几乎所有STEMI指南、NSTE-ACS均将替格瑞洛作为Ⅰ类推荐。PEGASUS-TIMI54研究给我们带来更大想象空间，对于类似老年患者，较低剂量替格瑞洛是否更为合适？需要更多研究予以证实。

医师简介

汤益民，男，生于年，医院，副主任医师，浙江大学心血管内科硕士学位，目前担任中华医学会浙江省医学会心血管病学分会青年委员，主要从事心血管内科临床和基础研究工作，主攻方向为冠心病介入治疗，外周动脉疾病及先天性心脏病介入治疗。曾于年在美国印第安纳州立大学心脏中心进修心脏重症介入治疗，年在上海医院冠心病介入基地进修，主持及参与多项省部级课题，发表论文多篇。

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