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本期人物：医院心血管外科5A病区主任朱俊明(系列报道8)

主笔：大医生兵器谱戴志悦

怀孕18周，33岁的小凡（化名）刚刚开始感受幸福的胎动时，却开始出现剧烈胸痛和心衰的症状——她不得不面对随时可能猝死的危险。

她被转诊到了医院妇产科，这里是北京市妊娠合并心脏病孕产妇转诊会诊中心。同时这里还汇聚了国内最优秀的心血管外科、麻醉、体外循环、新生儿、心外ICU专家，他们在妊娠合并心脏病的外科治疗上具有丰富的经验。

小凡是马方氏综合征患者，怀孕后她的主动脉发生了撕裂，专业上称为妊娠合并主动脉夹层，十分凶险，如果不做手术，随时可能发生主动脉破裂而猝死。可是手术风险极大，母子能平安吗？

我国主动脉疾病治疗的领军人物孙立忠教授在年6月2日成功完成我国第一例妊娠合并主动脉夹层，15年来，他的团队已经治疗过22名此类患者，是目前全世界单中心完成临床病例最大的一组。这一次小凡手术中担纲主刀的是孙立忠主动脉团队里著名的心血管外科专家朱俊明教授。

对小凡的病情，安贞主动脉团队医生和妇产科会诊意见很明确，以她目前的心功能状况和心血管病变，如果不马上手术，要么主动脉瘤破裂，要么心力衰竭，等不到妊娠结束，最终结果都是母子双亡。

小凡同意马上做手术，但态度也很坚决：保住胎儿。甚至说：“如果孩子没了，她也不活了。

原来，这个孩子对小凡来之不易，是做了好几次试管婴儿才成功的。朱俊明作为主刀医生的挑战就是，既要体外循环下切除小凡身体里这个随时可能破裂的主动脉瘤炸弹，又要在手术中保证她仅18周的胎儿安全，让她能继续妊娠下去生下这个孩子。

朱俊明说，面对妊娠合并主动脉疾病的患者，医生和患者的心愿一样——尽可能达到母子平安，但主动脉手术有其特殊性，在体外循环特别是深低温停循环下，这个愿望实现起来难度很大。在过去朱俊明参与的22例妊娠合并主动脉夹层的病例里，只有1例保胎成功。

那是5年前在桂林医学院，朱俊明给妊娠合并急性主动脉夹层的患者替换了主动脉根部，由于术中多方面的特殊处理和严密的术中胎儿监测，妈妈出死入生的整个过程，胎儿一直安全地在腹中。术后孕满8个月，剖宫产出生，现在已经上幼儿园，一切正常。

据朱俊明介绍，对于妊娠超过7个月的孕妇，手术台上，先由妇产科医生做剖宫产手术把孩子取出来，他们再接手给母亲做主动脉手术，但由于子宫出血和体外循环手术肝素抗凝将给手术医师带来极大的挑战。

但对妊娠不到7个月的孕妇则是很不幸的，除非她的主动脉病变局限，否则医生给母亲做完手术后，由于体外循环特别是深低温停循环影响胎儿心脏停跳了，最后只能引产。

有一例让朱俊明印象深刻。患者怀孕6个多月了，强烈要求等胎儿满7个月后再做手术，这样孩子存活机率大一些。无论医生如何劝告，她的父母爱人甚至跪地肯求她赶紧手术，但孕妇坚决不同意。一直住在安贞心外大楼11层的5A病房，有一天早上，她和母亲正坐在床上吃早餐，她突然栽倒在地，半分钟就走了——主动脉瘤一旦破裂，医生根本来不及抢救。

朱俊明说：“这类患者，妈妈能活下来，孩子才有活的希望。”立即手术是让妈妈活下来的唯一办法，而能否在手术中保住胎儿，患者的主动脉病变部位至关重要，也需要多学科的紧密协作，过程很复杂，简单的讲就是术中母亲心肺功能停止后，要继续保证胎儿足够的血液供应，代谢和内环境稳定，一定要避免体外循环低温、高钾等的心脏停跳。

很幸运小凡与朱俊明手术中保胎成功的那一例的病情很相似。术前朱俊明认为，小医院第一例保胎成功的妊娠合并主动脉夹层的患者。

最终，朱俊明成功了，小凡成功了。

这台手术，大医生兵器谱全程跟访，我们用文字和照片记录了这位妈妈和宝宝的手术过程，更见证了在心血管外科、妇产科、麻醉、体外循环、监护的团队协作下挽救了两个生命，见识了朱俊明主任精湛的技术，和他“笑料信口抖出”的功力。

妊娠合并急性主动脉夹层手术纪实

文＼大医生兵器谱戴志悦摄＼特约摄影胡建

1?早上8:30，医院心外科大楼11层的5A病房，朱俊明正在查房。他今天主刀手术的患者小凡已经接进手术室，麻醉医生、助手们在做术前的各种准备。这是一台多学科协作的手术，此前，妇产科、麻醉、体外循环、外科、监护室五个部门集中讨论了手术方案，各种预案也都做好了。由于患者是孕妇，医院还向卫生主管部门上报了病例，我国对孕产妇的死亡率控制管理非常严格。

2?查完房，离手术还有一点时间，朱俊明插空在办公室接诊了几名患者。他平时不出门诊，患者可以在门诊挂特需号提前预约时间到病房来找他看病。

3?手术间里，助手们已经拉开战斗序幕，建立静脉通路、连接监护仪、麻醉插管、体外准备、切皮、开胸等等。与日常的主动脉手术不同的是，这台手术，妇产科医生需要提前在孕妇的肚子上放置好胎心监测的探头，手术过程中全程监测胎心。大约上午10点，朱俊明结束病房的工作，换好刷手服进入手术室。

4?朱俊明一进手术间就操着湘普话“抖笑料”：“周末听了一个段子，话说啊，养闺女和养儿子的不同就是，老爸在女儿结婚时想的是，好不容易养大了一棵白菜，结果被猪给拱了。”然后开始“挑衅”体外循环医生，她有一个女儿。主刀的外科医生需要调节整个手术室的气氛，控制全场的节奏和工作状态，讲笑话是常用手段。心外科手术中，如果需要心脏停跳，就要借助体外循环机，把血液引出来，在机器中完成氧合并暂时代替心脏给全身各器官泵血，体外循环大夫非常重要。

5?了解完手术进度，患者、胎儿的各项指征都很正常，朱俊明刷手准备上台。外科医生刷手很严格，挤上专用刷手液，用刷子仔仔细细刷，每一个指甲缝都要刷干净。天天刷刷，一天几刷，大夫们手上的皮肤挺受罪。

6?体外循环医生在“回敬”朱俊明“挑衅”的段子时说：你敢在老孙面前说吗。这不，刷手的时候就遇上了老孙，老孙的手术就在隔壁，两人一边商量工作，一边对着使劲刷刷刷。孙立忠是安贞心外科主任，也是中国主动脉疾病治疗领域的领军人物，朱俊明跟随孙立忠一起工作了二十多年，从小朱到老朱，从阜外到安贞，共同经历手术和职业生涯的风风雨雨。

7?朱俊明和一助在专注做手术中。患者小凡的升主动脉根部直径已经扩张到6公分，主动脉瓣还出现了大量返流，导致了心衰。朱俊明要在手术中给患者用一根连着人工瓣膜的人工血管，替换不能正常工作的主动脉瓣和随时可能破裂的那一段升主动脉。国内能独医院和医生不多，但对安贞的主动脉团队来说，是常规手术。

8?朱俊明在手术中。这台手术很罕见，所以安排了工作人员扛着摄像机进行手术录像，留存资料。手术过程中，在非关键步骤和操作的时候，朱俊明又开始“抖笑料”，接着说刚才段子的下半部分：而老爸在儿子结婚时是这样想的，养大的猪终于会拱白菜了。一边讲段子，手里的活儿是一点不能放松的。手术台上，医生更要张驰有度，讲笑话的时候，一般是所有人都处于极度疲劳又专注的状态，尤其是刚刚度过关键部分的时候最容易走神，外科大夫常常会用讲笑话来缓和大家的紧张情绪。

9?这台手术不同常规，要保护好患者腹中的胎儿，术中不仅不能用“深低温停循环”技术，还要防止在手术中注入的各种液体让母亲体温太低。母子连心，这是由生理构造决定的亲密关系，妈妈身体温暖了，胎儿才能有存活，这一自然生理规律，成为这台手术能否成功的关键和难点。术中，朱俊明要求让母亲的鼻温维持在34摄氏度，血温过低的话，胎儿心脏就会停跳，朱俊明说，这和早产儿要放在保温箱的原理是一样的。

10?体外循环医生正在转动的机器里取血样准备化验血糖、血钾。体外循环机不同管道连着患者身体里的不同血管，血液从管子里流进机器里，氧合后再泵回身体里给各大器官供血。一转体外循环，会带来两个变化，一是血流状态完全改变了，二是各种液体进入血液，会让身体自然降温。因此，体外循环科医生要时刻盯着机器里的血液参数，包括血温、灌注压、流量、血氧等，一旦出现异常就要随时调整，还要时不时抽血化验血糖、血钾浓度。这台手术，她们更是一刻不能放松，监测屏幕上的数值也多了许多。为了给胎儿维持一个正常的环境，让孩子感觉到妈妈的身体没有什么变化，要维持足够的血压、血氧，要避免低糖高钾，还要保持母亲鼻温不能低于34摄氏度。

11?医生们在紧张地工作，还要







































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