护理StanfordA型主动脉夹层

　　　　　　

本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(05):-

作者：蔡惜玲，程云清，凌云，李若冰，宋亚敏　　　　　　

摘要

目的

探讨StanfordA型主动脉夹层患者术后神经系统损伤的护理经验。

方法

随机抽取60例使用IABP的患者，随机分为两组：对照组和试验组，每组30例。对照组选择使用10cm×12cm基本型透明敷料，试验组选择使用8.5cm×11.5cm加固型透明敷料。检查两组敷料使用时的固定效果，包括：（1）敷料是否足够大，能完整覆盖穿刺口及伤口周围的1倍以上皮肤组织；（2）敷料有否因潮湿而松动；（3）敷料有否卷边导致松动；（4）IABP导管及鞘管能否被妥善黏贴且固定牢紧。另外，统计两组患者的管道护理不良事件，包括非计划性拔管、脱管、堵管、折管。

结果

现场检查使用相应敷料固定效果中出血导致敷料松动、潮湿导致敷料松动、卷边导致敷料固定不牢的差异无统计学意义（P＞0.05），但管道固定不妥的差异有统计学意义（P＜0.05)。60例IABP患者均没有出现非计划性拔管，两组患者共出现微脱管5例、堵管3例、折管2例，均经及时调整与处理后好转，两组差异无统计学意义（P＞0.05)。

结论

加固型透明敷料在管道固定效果上较普通透明敷料固定效果突出，但两种不同敷料在预防IABP管道护理不良事件的效果良好，为但确保患者安全和保证良好的护理结局，应强化临床观察及时纠正存在问题。

微主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump，IABP)是目前广泛应用于急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）、急性冠状动脉综合征(acutecoronaryartery,ACS)合并心力衰竭、心源性休克、心律失常的有效治疗方法之一[1-3]，IABP导管经股动脉植入，较粗大且难以妥善固定，敷料极易卷边暴露穿刺口，存在非计划性拔管及导管相关的感染等安全隐患。国内、外的最新指南对于静脉导管的敷料选择、固定方法、护理评估、护理措施及护理结局等相关内容阐述较多[4-5]，但对动脉导管，特别是IABP导管这类特殊的导管则较少提及上述内容，临床护理人员缺少该方面的专科护理工作指引。近年来，留置IABP导管的患者时有发生因固定敷料选择和使用不当引起的非计划性拔管等护理不良事件，对患者造成了不良后果[6]。本研究旨在通过选择使用两种临床常用敷料，对比观察最佳保护管道和固定效果，预防管道的护理不良事件，效果满意，现报道如下。　　　　　　

1临床资料

本组患者共24例，男21例，女3例，年龄（48.6±12.4）岁，诊断为主动脉夹层，合并原发性高血压（高血压）11例。全组均在全麻深低温停循环和选择性脑灌注下进行手术，升主动脉置换+主动脉弓置换14例，Bentall+主动脉弓置换7例，Carbrol+主动脉弓置换3例　　　　　　

2结果

24例患者体外循环时间（±10.2）min，主动脉阻断时间（91±3.4）min，停循环时间（30±19）min，全身深低温鼻咽温（18±2.7）℃，术中输血（±25.5）mL，术后机械辅助呼吸时间（±10.6）h，住院时间（28±6.1）d，其中1例因多器官功能损害，感染性休克，心搏骤停死亡，4例自动出院，脑出血1例，脑梗死3例，失语2例，偏瘫4例，苏醒延迟2例，未苏醒2例，术后出现精神症状（定向障碍，认识障碍，幻觉和错觉，焦虑，多疑，被害妄想，拒绝治疗，胡言乱语）13例。　　　　　　

3讨论

3.1血压监测

研究证实，术前合并高血压，尤其药物控制不良的顽固性高血压为术后出现神经系统并发症的危险因素[2]。本组病例术前合并高血压11例（46%），术后护理重点为密切监测动脉血压的变化，控制收缩压在90～mmHg。术后应用硝普钠、盐酸尼卡地平或乌拉地尔、艾司洛尔控制血压、心率，硝普钠和盐酸尼卡地平需要避光使用并现配现用。使用降压药物必须用微量泵匀速注入，防止血压忽高忽低，停用后要及时抽出静脉内药物，用肝素盐水封管。

3.2神经系统的护理

本组2例患者苏醒延迟，13例出现精神症状，表现为认识障碍、幻觉和错觉、焦虑、多疑、被害妄想、拒绝治疗、胡言乱语、躁动等。遵医嘱使用醒脑静、单唾液磷酸酯已酸针、甘露醇、甲强龙等药物，通过联合应用神经细胞营养药物、抗精神病药、糖皮质激素和脱水利尿药、高压氧治疗，患者精神状态逐步恢复。StanfordA型主动脉夹层手术脊髓缺血时间过长，供应脊髓的主要肋间动脉和腰动脉没有及时重建等因素导致患者截瘫，截瘫是主动脉夹层手术常见而又严重的、并且是迄今尚未解决的并发症[3]。因此，患者清醒后注意观察四肢活动情况，肢体动脉搏动，皮肤颜色、温度以及疼痛反应，协助医生行腰椎穿刺术及测压。本组4例患者术后出现一侧肢体无力。对于脊髓损伤患者，给予气垫床，每2小时翻身1次，骨突处及皮肤易压处予按摩后赛肤润外涂，预防压疮发生，保持肛周皮肤清洁，腹泻患者贴肛袋引流，减少粪便反复刺激肛周皮肤。及早协助患者行肢体康复锻炼，预防足下垂，保持肢体功能状态。本组患者未有压疮发生。

3.3安全护理

本组有3例患者术后躁动、多疑，不配合治疗，自行拔除胃管和吸氧管，2例因躁动导致桡动脉穿刺管打折、移位脱出，均及时被发现和处理，未引起病情变化，1例患者因躁动不安导致双肘部皮肤擦伤，经处理愈合。对躁动不安的患者，按医嘱给予氟哌啶醇5mg，每8小时一次肌肉注射。需要注意的是，不能在患者躁动发作时才对其进行约束，因这样往往会加重其躁动，故应先予镇静，后行肢体约束。注意约束带的安全使用。对多疑、被害妄想、拒绝治疗、有伤人倾向的患者，要快速给予丙泊酚或地西泮镇静，上好床栏，再行预防性的约束，防止患者自伤或伤人，并稳妥固定好各种管道，一切生理活动（如大、小便等）需要在床上完成，防止脱管、患者跌倒、坠床等护理不良事件发生。同时加强对患者的宣教，耐心解释，取得信任配合治疗。本组无患者发生跌倒、坠床。

3.4呼吸道护理

术后拔除气管插管后予加温、加湿吸氧，采用加温湿化装置（MR）+加热呼吸管道（RT），将患者吸入的气体加温湿化到37°C，稀释痰液，增加黏液纤毛清理功能，使痰液变稀，容易咳出。加强肺部体疗，每两小时翻身拍背，鼓励咳嗽、咳痰，对无力咳痰患者及时给予吸痰。鼻饲或喂食时，抬高床头大于30°或坐位，评估患者的吞咽功能，耐心喂食，确定胃管在胃内，防止误吸发生。本组患者未有误吸发生。

3.5环境管理

术后早期，患者需安静卧床休息，重症监护病房（ICU）的各种仪器噪音，亲人的分离，造成了患者心理和身体的不适应，容易出现烦躁、焦虑、抑郁等心理。需要护士给予耐心解释，争取配合治疗。每天合理安排家属探视，稳定其情绪。尽量降低各种仪器和医护人员谈话产生的噪音，及时处理仪器报警声，合理调节各种报警音量及安排治疗护理时间相对集中，操作轻柔，为患者安排安静舒适的环境，尽快适应重症监护病房环境。　　　　　　

4小结

主动脉夹层患者术后中枢神经系统损伤发病率高，患者常伴有短暂精神症状，躁动不合作，容易发生护理不良事件。术后应重点控制动脉收缩压、加强神经系统的监护、做好呼吸道的管理和护理安全管理，预防护理不良事件发生。及早协助患者进行功能锻炼，促进康复。参考文献（略）

请







































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