答案公布面色晦暗，轻度乏力，肝脏增大

作者解放军第医院肝衰竭诊疗与研究中心李晨陈婧辛绍杰等

病例资料

男性患者，山西人，49岁，主因“间断胸闷10个月，乏力6个月”入院。年2月感胸闷，医院诊断为心脏病、心肌肥厚，给予硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔、阿司匹林肠溶片治疗。6月出现轻度乏力，化验ALPU/L。12月腹部CT平扫提示肝脏增大，心电图显示窦性心律伴房性早搏、左前分支传导阻滞、ST-T改变。近半年内体重下降约3kg。既往无肝病家族史。

查体：生命体征正常，面色晦暗，全身皮肤巩膜无黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。肺脏无异常。心界正常，心律整齐，心音正常，心脏听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝右肋下8cm、剑突下6cm均可触及，边缘钝，质地中等，无触压痛，肝-颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，双肾未触及。

入院后化验：凝血酶原时间(PT)11.90S，凝血酶原活动度(PTA)93.00％，白细胞6.08x/L，血小板.00×/L，红细胞3.77×/L，血红蛋白g/L。白蛋白35g/L，球蛋白32g/L。AST50U/L，ALT20U/L，ALPU/L，GGTU/L，胆碱酯酶U/L，总胆汁酸7μmol/L，TBil14.6μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，乳酸脱氢酶U/L，甲胎蛋白3.22ng/ml。甲、丙、戊型肝炎抗体均为阴性，乙型肝炎表面抗体阳性。结核抗体阴性，巨细胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒抗体均为阴性。Ⅳ型胶原.00μg/L，Ⅲ型前胶原N端肽6.00μg/L，透明质酸50.00μg/L，层粘连蛋白41.00μg/L。抗核抗体阴性，抗线粒体抗体阴性，抗dsDNA抗体阴性，抗ss-A阴性，抗SM阴性，抗RO-52阴性。葡萄糖4.7mmol/L，总胆固醇5.21mmol/L，甘油三脂1.56mmol/L。免疫球蛋白A3.32g/L，免疫球蛋白G14.23g/L，免疫球蛋白M0.22g/L。血清蛋白电泳：白蛋白53.5％、γ-球蛋白16.8％、α1-球蛋白9.3％、α2-球蛋白9.3％、β1-球蛋白6.5％、β2-球蛋白4.6％。免疫球蛋白轻链Kappa链2.g/L。肌酸激酶同功酶MB3.06ng/ml，肌红蛋白50.57ng/ml，肌钙蛋白T0.ng/ml。尿中未见白蛋白、本周蛋白等。瞬时肝脏弹性值75.0kPa。

腹部超声：肝脏增大、肝脏回声均匀偏低；脾稍大。腹部CT：肝脏体积增大，形态欠规整，肝表面不光滑，各叶比例失常，肝裂增宽，平扫肝实质密度欠均匀，增强扫描肝实质强化不均匀，肝内胆管未见扩张，门脉血管显示清晰。脾脏稍增大(图1-4)。

心电图：窦性心律，左前分支阻滞，ST-T改变，Q-T间期延长。心脏超声：心室壁及室间隔增厚；双心房增大；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣少量返流；肺动脉增宽；左室舒张功能减低；射血分数65％。

肝穿刺病理：肝小叶结构紊乱，肝组织窦周隙内大量粉红染细颗粒无结构物质，肝板受压萎缩变窄，肝窦内炎细胞浸润不明显，汇管区明显扩大，纤维组织增生，纤维间隔形成，轻度炎细胞浸润，轻度界面炎。

免疫组织化学：HBsAg(一)、HBeAg(一)、α-SMA(+)、刚果红染色(++)、Kappa链(+++)、Larrdada链(一),图5-6。

诊断挑战

（1）根据以上病例资料，该患者的诊断及鉴别诊断？

（2）请为该患者制定下一步诊疗方案？

答案公布

肝脏病理诊断：肝淀粉样变性，伴炎症及纤维化(图5—6)。

最终患者诊断为原发性肝淀粉样变性，准备给予马法兰、泼尼松联合化疗，但患者未接受，选择自动出院。

讨论

在淀粉样变性中，原发性和继发性淀粉样变性较其余类型相对多见。原发性淀粉样变性患者的血清和/或尿中常表达单克隆免疫球蛋白轻链Kappa链和/或Lambda链，被称为AL型淀粉样变性，免疫球蛋白Kappa链表达增多的患者更容易出现肝脏损害。由于同为单克隆性浆细胞增生性疾病，原发性淀粉样变性可能与多发性骨髓瘤存在一定关系，似机制尚不清楚，其中15％的患者同时患有多发性骨髓瘤，还有少数患者可延迟进展为多发性骨髓瘤。

大部分原发性肝淀粉样变性患者症状轻微，肝功能基本正常、早期不易发现。一项国外大规模病例研究表明，该病主要临床表现依次为蛋白尿（89％）、ALP升高（86％）、血清或尿中存在单克隆免疫球蛋白轻链（83%）、肝脏肿大（81%）、自发性体重下降（72％）。中位生存时间为8.5个月。充血性心力衰竭、胆红素上升、血小板计数×是预后不良的预测因素。国内一项小规模研究结果与之类似。该病也可以表现为淤胆型肝炎，甚至还会进展为肝衰竭。值得注意的是，有少数患者会发生自发性肝脏破裂，短时间可危及生命。

CT为该病诊断提供了一定的影像学支持，主要表现为肝大，平扫期肝脏密度不均匀减低或无异常，增强期及延迟期肝脏不均匀强化，可见片状低密度区。该病确诊主要依据肝活组织检查，有研究表明病理诊断前仅有26％的患者被临床考虑本病，该病在光镜下淀粉样物质HE染色呈粉红色，刚果红染色呈橘红色，偏振光显微镜下可呈绿色双折光。该病行肝脏活组织检查整体安全性较高，但4％左右的患者可能发生出血等并发症，须要临床警惕。该病目前尚无特异疗法，其治疗目的是防止淀粉样物质进一步沉积，促进或加速已沉积的淀粉样物质吸收。马法兰、泼尼松、自体干细胞移植是主要的治疗手段，有文献显示大剂量马法兰联合自体干细胞移植可增强治疗效果。对于存在胆汁淤积的患者，可以运用熊去氧胆酸进行治疗。

该患者超声心动图提示心室壁及室间隔增厚，心电图提示左前分支阻滞、ST-T改变、Q-T间期延长，间断出现胸闷等临床症状，作者推断淀粉样变性可能累及了心脏，并导致心功能障碍。具有心电图显示胸前导联低电压、心电图电压（SV5+RV1)与左室横截面积比值1.5、心脏影像学见左室壁“颗粒状闪光”、心衰进展迅速等特点，是心脏淀粉样变性与肥厚性心肌病临床鉴别的要点。

本例患者起病隐匿，临床生化指标、CT影像学检查提示肝脏功能尚可、纤维化程度不高，无明确肝硬化表现，但瞬时肝脏弹性值极高，达75kPa。国外一项对11例原发性肝淀粉样变性患者的研究发现，该类患者瞬时肝脏弹性值中位数为27.4kPa，最大值为75kPa，显著高于健康人群（4.8kPa)和HCV感染者(6.8kPa)，大于17.3kPa对诊断本病有较高的价值。产生这一现象的原因可能是淀粉样物质在超声和弹性波传播速率中起了重要的阻碍作用。

通过该病例认识到原发性肝淀粉样变性诊断困难，临床可无症状，或仅为轻微不适，肝脏肿大、ALP增高、体重下降可能是首发症状，该病还可能影响心脏等其他脏器，并出现相应病理生理改变。肝脏活组织检查仍是诊断该病的金标准。瞬时肝脏弹性测定可能对诊断该病具有重要意义，它具有无创、易行、可重复等特点，如果检测数值很高，临床存在肝大、ALP升高，且无明显肝纤维化、肝硬化表现时，须考虑存在本病可能。

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