病例报告冠脉介入致左主干及前降支回

本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(05):-

作者：江明宏，周潇，张永强，黄雄，曹雪滨　　　　　　

1病例报告

患者女，65岁，主诉因间断胸闷、憋气8年余，加重2d，再发10h入院。入院查体：血压/62mmHg（1mmHg=0.kPa），双肺呼吸音清晰，心率86次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院时心电图示异位心律，心房颤动，T波改变。既往半月前曾在我院门诊复查心脏冠状动脉（冠脉）成像示前降支近端中度狭窄（60%），右冠脉回旋支近端轻度狭窄（30%），心脏彩色多普勒超声心动图示左心房扩大，三尖瓣反流（轻-中度），肺动脉高压（中度）（55mmHg），左心室舒张功能减低。既往原发性高血压（高血压）病史10年余，最高血压为/90mmHg,间断服用“利血平”等药物治疗，平素未规律监测血压。初步诊断:（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）不稳定型心绞痛；（2）高血压3级（极高危），心律失常心房颤动。入院后即给予盐酸胺碘酮注射液0.15g稀释后静脉注射，1mg/min持续注射，转复为窦性心律。间隔4d后在介入室行冠脉造影及经皮冠脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗，结果示冠脉呈右优势型，右冠脉近中段粥样斑块（图1）；前降支中段局限性动脉瘤，无明显狭窄；回旋支近中段粥样斑块，中段管状偏心性狭窄90%(图2)，并决定处理回旋支病变，引入6FJL4.0指引导管，导管不能到达左冠脉口，更换EBU3.75指引导管，导管不能到位，再次更换EBU3.5指引导管到位，引入Runthrough导丝至回旋支受阻，“冒烟”示左主干至回旋支螺旋夹层形成，改成股动脉途径，EBU3.75指引导管到位，Runthrough-1导丝至前降支远端，“冒烟”示导丝在假腔(图3)；引入Runthrough-2导丝进入真腔，引入3.5×36EXCEL雷帕霉素洗脱支架覆盖主干开口至前降支近端（图4），准确定位后以16atm（1atm=.kPa）扩张、释放支架，造影显示支架内无残余狭窄，前降支中段夹层(图5)，引入2.5×36EXCEL雷帕霉素洗脱支架与前一支架相重叠，覆盖前降支中远段病变（图6），10atm扩张、释放支架，造影显示支架内无残余狭窄，回旋支远端夹层形成(图7)，无造影剂滞留，引入3.0×36ECXEL雷帕霉素洗脱支架，支架不能通过，退出支架，引入4.0×12mmQuantum高压球囊以14～18atm行左主干内支架后扩张，造影示左主干线样夹层（图9），无造影剂滞留，回旋支近端夹层（图8）无造影剂滞留，血流心肌梗死溶栓试验(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)3级，前降支远段夹层(图10)，无造影剂滞留，血流TIMI3级。患者胸痛缓解，生命体征平稳。手术结束，返回病房。术后给予抗凝、改善心肌缺血、维持生命体征等对症治疗12d后出院，复查心脏彩色多普勒超声心动图示二尖瓣后叶钙化斑。随访1月半余，未诉明显不适。

2讨论

血管局部出现造影可见的管腔内充盈缺损，管腔外对比剂滞留或内膜片提示夹层，是导致急性闭塞的主要原因[1]。冠脉夹层主要出现于介入治疗器械损伤后，如导管损伤，引导导丝穿入血管壁层，球囊扩张后或支架置入后支架的边缘，也有极少的无明显外界因素引起的自发性夹层，造影显示血管腔内充盈缺损、造影剂滞留（指造影剂从血管其他部分排空后在夹层内持续存在）或有内膜撕裂片，是导致血管急性闭塞的主要原因。Cheng等[1]报道，导管所致冠脉夹层的比例大约为0.％。PCI指引导管所致的夹层发生率高于造影导管，为0.03%，其中直接PCI的约为0.10%,择期PCI的0.01%，虽然发生率较低，但因为能够导致严重的并发症而应当引起足够的重视。冠脉夹层常见于继发性冠脉夹层，一般导管致冠脉夹层的机制主要包括：导管外形选择不当、导管深插不当、左主干成角或开口变异，其他一些机制还包括高血压、马凡氏综合征、二叶式主动脉瓣畸形、动脉中层囊性变、严重的广泛动脉粥样硬化，存在不稳定斑块也被认为是危险因素。

导管所致的夹层形成需要紧急行冠脉再血管化治疗，或者行PCI治疗，或者行冠脉旁路移植术（CABG）［2］，对于血流动力学不稳定的病变，需要迅速完成血管重建。此时，PCI治疗为首选，如果不成功，则需行冠脉旁路移植术。PCI治疗的成功率超过80％，病死率小于10％，如果介入治疗失败而行冠脉旁路移植术，则其病死率上升至50％[3]。

本病例属于指引导管导致的夹层：引起左侧冠脉夹层，从左主干至回旋支螺旋样夹层，给予覆盖3.5mm×36.0mmEXCEL雷帕霉素支架左主干至前降支开口；但前降支中段出现夹层，接着引入2.5mm×36.0mmEXCEL雷帕霉素支架与前一支架相衔接，2.5mm×33.0mmEXCEL雷帕霉素覆盖回旋支中远段病变。但回旋支近段出现夹层，引入支架不能通过，由于撕裂的夹层范围及长度影响左侧所有冠状动脉血管，最后并均一给予支架置入，结果示，左主干线样夹层，回旋支近端夹层，前降支远端线样夹层，但均无造影剂滞留，血流TIMI3级。结合本例经验，在操作过程中，动作应轻柔、顺畅，避免粗暴操作，插入导管不宜过深，注射造影剂时，应当逐渐、缓慢加力注射，以免导管直接损伤血管内膜或者造成血管闭塞，不宜强行使导管进入冠脉，导管不进入冠脉完成造影即可避免严重后果。

通过本例患者的治疗过程，总结经验与教训，得出以下体会：（1）选择合适指引导管。根据主动脉根部内径、冠状动脉的直径和操作的需要选择合适的指引导管型号，合适的指引导管应能提供良好同轴性，不会导致嵌顿；（2）术前和术后采集理想造影影像。造影影像可提供冠状动脉的解剖信息，介入治疗前至少应采集充分暴露靶病变及其近端和远端情况，以及与邻近分支的关系；（3）严格规范导管操作。避免导管深插造成血管内膜损伤、撕裂以及造影剂打入用力过大，冲击远端血管亦会导致内膜撕裂形成夹层；避免选择过大球囊、支架及高压力反复扩张；避免反复操作钢丝、球囊及支架，减少支架定位时间，以避免对病变血管内膜的损伤，避免夹层扩大血管闭塞；支架释放后出现血管急性闭塞，应快速明确血管闭塞原因，开通闭塞血管，减少心肌缺血时间；要保证导丝始终在真腔内；开口夹层形成后避免反复扩张及反复造影，防止夹层扩展；远端支架不应保守，要能完全覆盖夹层[5]。

熟练掌握操作器械的相关知识，每位介入医师必须掌握指引导管、指引导丝、球囊和支架等常用器械的相关性能和特性，这对于器械的合理选择尤为重要。作为术者，需认真对待每一位患者，每一台手术都应怀有强烈的责任心，做好充分的术前准备，术中保持注意力高度集中和机敏的反应，竭尽全力避免并发症的发生，并时刻做好处理并发症及不良后果的准备。

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